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最新医学论文 创伤和战伤的详细分析研究

2018-12-22 15:55:13来源:组稿人论文网作者:婷婷

  人体受到各种致伤因子的作用,可发生各种损伤。例如:高温可造成烧伤,低温可造成冻伤,放射线可造成放射伤等。

  创伤是指机械性致伤因子所造成的损伤,为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。例如:皮肤损伤而失其屏障作用,血管破裂而出血,关节脱位而不能正常活动。创伤在平日和战时都当多见,已受到社会的广泛重视;医务人员自应更加重视,并准备随时担任伤员救治工作。本章主要阐述有关创伤的基础知识,各部位的创伤将在后列各章内分别阐述。战伤的发生环境、损伤种类和处理方法等,与平日的创伤有所不同。为此本章内列有专节介绍。

  分类如下:

  1.按致伤原因区分 致伤原因与创伤病理改变密切相关,故常按此分类。如:锐器所致的刺伤、切割伤等;钝性暴力所致的挫伤、挤压伤等;切线动力所致的擦伤、撕裂伤等;子弹、弹片等所致的火器伤;高压高速气浪所致的冲击伤等。

  2.按受伤部位、组织器官区分 人体各部位的组织器官各有结构和功能的特点,受伤后病理改变各不相同,需要区别对待。一般可按大部位分为颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等。诊治时更需进一步区分受伤的组织器官,如软组织损害、骨折、关节脱位、内脏破裂等。

  3.按伤后皮肤是否完整区分 皮肤尚保持完整无缺者,称闭合性创伤。凡有皮肤破损者,称开放性创伤,此时有伤口或创面,可受到不同程度的沾染。

  4.按伤情轻重区分 即区分组织器官的破坏程度及其对全身的影响大小。如有胸内、腹部、颅内的器官损伤,呼吸、循环、意识等重要生理功能发生障碍,均属重伤。现已有多种对创伤轻重的评分法,可供临床参考。

  第一节 创伤的病理

  创伤的病理变化有局部与全身两方面。局部的病理变化过程,除了创伤直接造成的组织破坏和功能障碍外,主要是创伤性炎症、细胞增生和组织修复过程。伤后的全身性反应则是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激效应,为维持自身稳定所需要。一般而言,较轻的创伤如小范围的浅部软组织挫伤或切割伤,全身性反应轻微;较重的创伤则有明显的全身性反应,而且因此容易引起并发症。

  一、创伤性炎症

  组织受伤后,局部有出血、血凝块、失活的细胞等,其周围未损伤的部分可发生炎症。炎症起始于微血管的反应,先可发生短暂的收缩,继而发生扩张和充血;同时血管通透性增高,水分、电解质和血浆蛋白可渗入组织间隙,而且白细胞(中性粒细胞、单核细胞等)可从内皮细胞间进入组织间隙和裂隙内。如果创伤外加细菌沾染和异物进入,则炎症反应较迅速、剧烈。 第十二章 创伤和战伤

  创伤性炎症的发生机理是复杂的,至今尚在研究中,但已知有许多介质参与炎症反应。伤后血液中的激肽、补体和凝血因子等发生变化,可产生缓激肽、补体碎片(C3a、C5a)、纤维蛋白降解物(FDP)等。组织细胞可释出血管活性胺(组胺、5-羟色胺)、前列腺素(PG)、血栓质(TX)、白三烯(LT)、血小板活化因子(PAF)、肿瘤坏死因子(TNF)、白介素(IL)等,以及氧自由基、蛋白酶等。炎症介质的释出还可互相关联,结果导致上述的急性炎症组织改变(见表 1-12-1)。

  _x0007_表 1-12-1 创伤性炎症的有关介质_x0007__x0007__x0007__x0007__x0007_炎症组织改变_x0007_血浆源和细胞源的介质_x0007__x0007__x0007__x0007__x0007_微循环改变_x0007_PGE2、PGI2、PGA(血管扩张),PGF2、TXA2(血管收缩,血小板聚集),LT_x0007__x0007__x0007_(血管扩张),组胺(血管扩张或收缩)_x0007__x0007_血管通透性增高,血浆成分渗出_x0007_缓激肽、C5a、3a、组胺、5-羟色胺、FDP、PAF、TNF、LT_x0007__x0007_白细胞黏附、趋化(浸润)_x0007_C5a、3a、6、7、IL、TNF、PAF、淋巴趋化因子、FDP_x0007__x0007_细胞受损变质_x0007_氧自由基、蛋白酶、磷脂酶等_x0007__x0007_

  创伤性炎症有利于创伤修复。如渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白,则可充填裂隙和作为细胞增生的网架;又如中性细胞能对抗侵入伤口的细菌,单核细胞变为巨噬细胞有清除颗粒、加强免疫监视等作用。损伤后炎症反应抑制(如受休克或大量肾上腺皮质激素的影响),则会延迟愈合时间。但炎症反应强烈或广泛时不利于创伤治愈。如伤后肿胀使局部组织内张力过高,可引起血循环障碍;渗出过多可使血容减少。在这些情况下应即做相应的处理。

  如果不并发感染、异物存留,伤后炎症可在 3~5 日趋向消退。

  二、全身性反应

  1.体温反应 伤后常有发热,为一部分炎症介质(如 TNF、IL 等)作用于体温中枢的效应。并发感染时体温明显增高;并发深度休克时体温反应受抑制。体温中枢受累严重可发生高热或体温过低。

  2.神经内分泌系统的变化 由于疼痛、精神紧张、失血、失液等,下丘脑-垂体轴和交感神经-肾上腺髓质轴可出现应激效应。前者的促肾上腺皮质激素(ACTH)、抗利尿激素(ADH)、生长激素(GH)等释出增多;交感神经和肾上腺髓质释出儿茶酚胺增多。此外,如果血容量减少,则肾素-血管加压素-醛固酮的释出增多。胰高糖素、甲状腺素等也可能在伤后增加。

  以上变化对较重的伤员有重要的意义。因为就维持生命的首要条件而言,机体必须有足够的有效循环血量(在短时间内血容量比血成分更为必要)对生命器官进行灌流供氧。肾上腺素、去甲基肾上腺素等释出增多,心率加快,心肌收缩增强,外周和多数内脏的血管收缩,但心、脑和肺一般仍保持血液灌流,血压可保持或接近正常。同时儿茶酚胺可使肾血管收缩,灌流量降低,ADH 可使肾小管回收水分增多,故尿量减少;醛固酮可使肾保钠排钾,对维持血容量能起有利作用。当然,伤后机体维持有效循环的代偿能力是有限的。如果创伤严重或失血过多,且急救不及时,就会出现休克和其他器官衰竭。

  3.代谢变化 伤后机体的静息能量消耗增加,尤其在重伤以后,糖原分解、蛋白质和脂肪的分解都加速,此与儿茶酚胺、皮质激素、胰高糖素、TNF、IL 等释出增多相关。分解代谢亢进一方面可以提供能量,提供氨基酸重新组成修复创伤所需的蛋白质;另一方面可导致细胞群减缩、体重减低、肌无力、免疫力降低等,显然不利于机体。为此,需要适宜的营养支持。

  伤后全身性反应可随着炎症急性期出现和消退,其中分解代谢增高的时间稍久,继而有合成代谢加速,以利于创伤修复。

  三、创伤修复

  创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质,充填、连接或代替缺损的组织。现代外科已能用异体的组织(皮肤、骨等)或人造材料辅助修复某些创伤,但自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础。

  理想的创伤修复是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复,以恢复原有的结构和功能。然而,人体各种组织细胞固有的增生能力有所不同,如表皮、黏膜、血管、内膜等的细胞增生能力强,而心肌,骨骼肌等的增生能力弱。因此,各种组织创伤后修复情况不一。若某种组织创伤不能靠原来性质的细胞修复,则由其他性质的细胞(常是成纤维细胞)增生来代替。其形态和功能虽不能完全复原,但仍能修复创伤(纤维组织-瘢痕愈合),有利于内环境稳定。

  (一)组织修复过程

  可分三个阶段:

  1.纤维蛋白充填 受伤后伤口和组织间隙先为血凝块所充填,继而发生炎症时继续有纤维蛋白附加其间。其功用首先是止血和封闭创面,可减轻损伤。

  2.细胞增生 创伤性炎症出现不久,即可有新生的细胞在局部出现。例如:一般的皮肤切割伤,伤后 6 小时左右,伤口边缘可出现成纤维细胞;约 24~48 小时则有血管等共同构成肉芽组织,可充填组织裂隙。而原有的血凝块、坏死组织等,可被酶分解、巨噬细胞吞噬、吸收或从伤口排出。成纤维细胞能合成前胶原和氨基多糖,肉芽组织内的胶原纤维逐渐增多,其硬度与张力强度随之增加。肉芽组织终于变为纤维组织(瘢痕组织),嫁接于断裂的组织之间。同时,还有上皮细胞从创缘向内增生,肌成纤维细胞可使创缘直径收缩(伤口收缩)。于是伤口趋向愈合。除了成纤维细胞、内皮细胞和上皮细胞的增生外,伤后还有成软骨细胞、成骨细胞、间叶细胞等增生。

  细胞增生伴有细胞间的基质沉积。后者的主要成分是各种胶原和氨基多糖,其对组织修复也具有重要意义。伤后新产生的胶原大部分来自成纤维细胞,增生的上皮细胞、内皮细胞、成骨细胞等也可产生胶原。胶原能使新的组织具有张力强度和韧性。氨基多糖类如透明质酸、软骨素、皮肤素等,由各种细胞产生,在胶原纤维间和细胞间可起接续作用。

  3.组织塑形 经过细胞增生和基质沉积,伤处组织可以初步修复。然而所形成的新组织如纤维(瘢痕)组织、骨痂等,在数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能需要。例如瘢痕内含胶原过多,则可使瘢痕过硬,不利于修复处的活动。随着机体状态好转和活动恢复,新生的组织可以变化调整。如瘢痕内的胶原和其他基质有一部分被转化吸收,使瘢痕软化,仍保持张力强度。又如骨痂,可以在运动应力作用下,一部分被吸收,而骨瓣的坚强性并不减弱或增加。

  以上细胞增生和组织塑形的过程中,有巨噬细胞和多种介质参与。巨噬细胞不仅能释出多种因子(如纤维组织生长因子、上皮生长因子、转化生长因子等)促进细胞增生,而且能释出酶类影响基质的增减。血小板、淋巴细胞等其他细胞也释出各种因子参与组织修复过程。

  在局部代谢方面,组织修复前期以合成代谢为主,为新生的细胞和基质较快增加提供物质;至塑形期有一部分分解代谢加速,使一部分基质减少。无论合成和分解均有酶类的催化作用。例如:胶原的合成需要羟化酶、转肽酶等参与,胶原的分解则有胶原酶参与。可见酶类在创伤修复中也起着重要作用。

  (二)不利于创伤修复的因素

  凡有抑制创伤性炎症、破坏或抑制细胞增生和基质沉积的因素,都将阻碍创伤修复,使伤口不能及时愈合。

  1.感染 是破坏组织修复的最常见原因。金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等致病菌,都可损害细胞和基质,使局部成为化脓性病性。

  2.异物存留或失活组织过多 伤处组织裂隙被此类物质充填,阻隔新生的细胞和基质连接,成为组织修复的不利因不素。

  3.血流循环障碍 较重的休克使组织(包括伤处组织)处于低灌流,各种细胞受到不同程度损害,伤后组织修复势将延迟。伤口包扎或缝合过紧,使局部缺血。止血带使用时间过久,也可使远端组织缺血难以恢复。伤前原有闭塞性脉管病、静脉曲张或淋巴管性水肿的肢体,伤后组织修复迟缓。

  4.局部制动不够 因组织修复需要局部稳定,否则新生的组织会受到继续损伤。

  5.全身性因素 ①营养不良,如蛋白,维生素 C,铁、铜、锌等微量元素的缺少,使细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳。②使用皮质激素、消炎痛、细胞毒药物、放射线等,可使创伤性炎症和细胞增生受抑制。③免疫功能低下的疾病,如糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病或艾滋病等,可使中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞的功能降低,影响组织修复过程。

  临床上处理创伤时,必须重视上述不利因素,采取相应的措施。

  (三)创伤愈合类型

  基本上有两类:①组织修复以本来细胞为主,如上皮细胞修复皮肤和黏膜、成骨细胞修复骨骼、内皮细胞修复血管等,修复处仅含少量纤维组织,称为一期愈合或原发愈合。愈后功能良好。②组织修复以纤维组织为主,称为二期愈合或瘢痕愈合。愈后功能不良,不仅缺少原有的生理功能,而且可能有瘢痕挛缩或增生,可引起畸形、管道狭窄、骨不连等。显然治疗创伤应争取一期愈合。

  第二节 创伤的诊断

  一、临床表现

  (一)局部表现

  1.疼痛 与受伤部位的神经分布、创伤轻重、炎症反应强弱等因素相关。活动时,伤口疼痛加剧,而后可减轻。严重的创伤或在合并有创伤休克等情况下,病人常不拆觉,值得注意。一般的创伤在 2~3 日后疼痛可缓解,疼痛持续或加重表示可能并发感染。疼痛部位有指示受伤部位的诊断意义,因此在诊断尚未确定以前应慎用麻醉止痛药,以免漏诊或误诊。

  2.肿胀 为局部出血和(或)炎性渗出所致。受伤部位较浅者,肿胀处可伴有触痛、发红、青紫或波动感(血肿表现)。肢体节段的严重肿胀,因其组织内张力增高阻碍静脉血回流,可致远端肢体也发生肿胀,甚至可影响动脉血流而致远端苍白、皮温降低等。

  3.功能障碍 组织结构破坏可直接造成功能障碍,例如:骨折或脱位的肢体不能正常运动;创伤性气胸使呼吸失常。局部炎症也可引起功能障碍,例如:咽喉创伤后水肿可造成窒息;腹部伤肠穿孔后的腹膜炎可发生呕吐、腹胀、肠麻痹等。此外,局部疼痛常可使病人运动受限。某些急性功能障碍可直接致死,如窒息、开放性或张力性气胸引起的呼吸衰竭,必须立即抢救。

  4.伤口或创面 为开放性创伤所共有。其形状、大小和深度不一,可有出血或血块,出血情况由受伤的毛细血管、静脉或动脉及其口径、是否已部分自然止血所决定。伤口或创面还可能有泥沙、木刺、弹片等异物存留。

  (二)全身表现

  1.体温增高 为损伤区血液成分及其他组织成分的分解产物吸收所引起,一般在 38℃ 左右。体温过高除了可由脑损伤引起(中枢性高热)外,一般为并发感染所致,应予重视。

  2.脉搏、血压和呼吸的改变 伤后儿茶酚胺释出增多,可使心率和脉搏加快。周围血管收缩,故舒张压可上升,收缩压可接近正常或稍高,脉压缩小。但如发生大出血或休克,则因心搏出量明显减少,则血压降低,脉搏细弱。一般的创伤病人,呼吸多无明显改变。较重的创伤常使呼吸加快,其原因可能是换气不足使机体缺氧,失血多或休克等所致,有时可能与精神紧张、疼痛等有关。

  3.其他 如口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不振等,妇女可发生月经失调。

  二、并发症

  创伤可能有多种并发症。并发症可推迟病人治愈时间,不少的并发症还会直接危及生命,故必须重视防治。

  最常见的并发症是化脓性感染。意外发生的任何开放伤都会受沾染,伤口易发生感染,除非沾染轻微或经过适当的处理。感染的伤口有疼痛、红肿、触痛、脓性分泌物等,体温可增高,中性粒细胞可增多。闭合性创伤也可能并发各种感染,例如:伤后误吸、气道内分泌物潴留、肺不张等继发的肺部感染。伤后还可能发生破伤风或气性坏疽,其后果相当严重。

  创伤性休克也较常见,表现为面色苍白、烦躁不安或表情淡漠、脉搏细弱中快、血压降低、皮肤凉湿等。此种休克属于低血容量性休克,主要是由于伤后失血失液所致,另外,神经系统受强烈刺激、心包填塞、纵隔移位或摆动等,均可导致有效循环血量减少和微循环障碍。休克是重度创伤病人死亡的常见原因。

  重度创伤并发感染或(和)休克后还可继发多系统器官衰竭,如成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、应激性溃疡等。

  三、诊断

  对创伤需要确定其部位、性质、程度、全身性改变以及并发症,方能施行正确的治疗。为此应详细了解创伤史和有关的既往史,进行比较全面的体格检查和必要的辅助检查。

  (一)病史询问

  1.致伤原因、作用部位、人体姿势等 受伤当时的情况如从高处直立位坠落,着地后呈前屈姿势,除了可能发生四肢创伤,常可能发生脊柱骨折。又如老年人不慎遗跌倒、臀部着地,可能发生股骨颈骨折。

  2.伤后出现的症状及演变过程 例如,颅脑伤伤后当即不省人事,十余分钟后清醒,感觉头痛和恶心,后来又陷入昏迷,应考虑为硬膜外血肿形成。

  3.经过何种处理和处理时间 例如使用肢体止血带者,须计算使用时间。

  4.既往健康状况 注意与诊治损伤相关的病史。如对原有高血压病的伤员,应根据原有水平估计伤后血压的改变。又如伤员原有糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症或长期使用肾上腺皮质激素等,则伤口易发生感染或愈合延迟。

  (二)体格检查

  (1)首先观察呼吸、脉搏、血压、体温等全身体征,以及意识状态、面容、体位姿势等。尤应注意有无窒息、休克等表现。

  (2)根据病史或某处突出的体征,详细检查局部。各部位的理学检查各有一定的要求,例如:头部伤需做头皮、颅骨、瞳孔、耳疲乏、鼻腔、反射、肢体运动和肌张力等检查;腹部伤需做触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音区、肠鸣音等检查;四肢伤需做肿胀、畸形或异常活动、骨擦音或骨导音、肢端脉搏等检查。

  (3)对于开放性损伤,必须仔细观察伤口或创面,注意其形状、出血、污染、渗出物、位置等。

  (三)辅助检查

  有一定的诊断意义,然而应当选择必需的项目,以免增加伤员的痛苦和浪费时间、人力和物资。

  1.化验 血常规和红细胞压积,可提示贫血、血浓缩或感染等。尿常规,可提示泌尿系损伤、糖尿病。血电解质和二氧化碳结合力(或血 pH 值,可提示体液紊乱。血尿素氮、肌酐,可提示氮质血症。血清胆红素、转氨酶等,可提示肝功能状态等。

  2.穿刺和导管检查 胸腔穿刺可证实血胸和气胸。腹腔穿刺或置管灌流,可证实内脏破裂、出血。导尿管插入或灌注试验,可辅助诊断尿道或膀胱的损伤;留置导尿管可计算每小时

  第十二章 创伤和战伤

  尿量。测中心静脉压可监测血容量或心功能。心包穿刺可证实心包积血。

  3.影像学检查 X 线平片或透视可证实骨折、气胸、肺病变、气腹等。选择性血管造影可帮助确定血管损伤或某些隐蔽器官损伤。CT 可以辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质器官、腹膜后的损伤。超声波检查可发现胸、腹腔的积血和肝、脾的包膜内破裂等。

  对严重创伤,尤其是并发休克的病人,可用各种电子仪器、动脉导管、Swan-Ganz 导管、血气分析和其他化验,监测心、肺、脑、肾等重要器官的功能,利于及时采取治疗措施,以降低死亡率。

  检查创伤的注意事项:①发现危重情况如窒息、大出血等时,必须立即抢救,不应单纯为了检查而耽误抢救时机。②检查步骤应尽量简捷,询问病史和体格检查可以同时进行。检查动作必须谨慎轻巧,切勿在检查中加重损伤。③重视症状明显的部位,同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如:左下胸部伤有肋骨骨折和脾破裂,肋骨骨折疼痛显著,脾破裂早期症状可能被掩盖,但其后果更为严重。④接收多个病人时,不可忽视不出声的病人。因为有窒息、深度休克或昏迷等的病人已不呼唤呻吟。⑤一时难以诊断清楚的损伤,应在对症处理过程中密切观察,争取及早诊断。

  第三节 创伤的治疗

  随着社会生产建设和交通事业日益发达,创伤发生率有增高趋势。为此,应加强关于生产安全和交通安全的教育,建立严格的管理制度,改进生产技术和防护措施,防止事故发生。例如:为了减少车祸造成的人身伤亡事故,应改进道路桥梁的建设和维修,改进各种车辆的安全设施(如防撞装置、安全带等),加强交通管理(如监测限制车速、严禁酒后驾驶等)。同时,卫生部门要组织和训练专业和非专业的抢救人员,建设外伤急救中心和急救室,装备专门的救护车和直升机等,以提高创伤防治工作效率。一旦发生创伤,就需按下述的原则和方法进行救治。

  一、急救

  治疗创伤的目的是修复损伤的组织器官和恢复其生理功能,首要的则是抢救生命。在处理复杂的伤情时,应优先解决危及生命和其他紧急的问题。例如,骨盆骨折合并尿道损伤和休克时,处理的顺序应是:首先抗休克,其次处理尿道损伤,然后行骨盆牵引固定。

  必须优先抢救的急症有:心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等。

  较重和重症创伤应从现场着手急救。近年的经验证明,“住院前创伤救治”和急救室(或急救车)手术抢救,能挽救不少的危重伤者生命。抢救危重伤者生命的基本措施可概括为

  “ABC”的支持,即 Airway(气道)、Breathing(呼吸)和 Circulation(循环)的支持。下面列出急救的初步措施和紧急手术(见表 1-12-2)。

  _x0007__x0007__x0007_第十二章 创伤和战伤_x0007__x0007__x0007__x0007__x0007__x0007__x0007__x0007__x0007_表 1-12-2 重症创伤的急救_x0007__x0007__x0007__x0007__x0007__x0007__x0007__x0007__x0007__x0007_初步处理_x0007_急救室处理_x0007__x0007__x0007__x0007__x0007__x0007__x0007__x0007__x0007_气道_x0007_头部侧向,抬起下颌,口咽吸引,用口咽通_x0007_经口/鼻气管插管,气管切开或环甲膜切_x0007__x0007__x0007__x0007_气管_x0007_开_x0007__x0007__x0007_呼吸_x0007_口对口呼吸,呼吸面罩及手法加压给氧_x0007_气管插管接呼吸机支持呼吸_x0007__x0007__x0007_循环_x0007_制止心脏出血,抬高下肢,抗休克治疗;胸_x0007_输液、输血,注射强心剂,心电监测下电_x0007__x0007__x0007__x0007_外心脏按压,静脉注射利多卡因/肾上腺素_x0007_除颤,开胸心脏按压,药物除颤_x0007__x0007__x0007_颅 脑_x0007_连接口咽通气管,给氧_x0007_气管插管,给氧,注射脱水剂_x0007__x0007__x0007_伤_x0007__x0007__x0007__x0007__x0007__x0007_颈 椎_x0007_颈部长短夹板/硬领_x0007_颅骨钳牵引_x0007__x0007__x0007_伤_x0007__x0007__x0007__x0007__x0007__x0007_胸 部_x0007_开放性气胸闭塞伤口;张力性气胸穿刺排气; 心包切开缝合心肌伤口;连枷型肋骨骨折_x0007__x0007__x0007_伤_x0007_连枷型肋骨骨折固定胸壁;心包堵塞穿刺抽_x0007_使用骨牵引/气管插管接呼吸机_x0007__x0007__x0007__x0007_血_x0007__x0007__x0007__x0007__x0007_腹 部_x0007_内脏脱出伤口覆盖包扎_x0007_腹腔大出血开腹止血(钳夹、堵塞),胃_x0007__x0007__x0007_伤_x0007__x0007_肠减压,输液、输血_x0007__x0007__x0007_骨折_x0007_外固定_x0007__x0007__x0007__x0007_

  急救注意事项:①抢救积极,但不慌乱,保持镇定,工作有序。②现场有多个伤员时,组织人力协作。不可忽视沉默的伤员,因为其伤情可能甚为严重。③防止抢救中再次损伤,例如移动伤员时制动不够,使骨折端损伤原未受伤的血管、神经。④防止医源性损害,例如输液过快过多可引起肺水肿、输入不相容的血液可引起溶血等。

  二、一般处理

  1.体位和局部制动 较重的创伤后伤员卧床休息,所取的体位应利于呼吸运动和保持伤处静脉血回流(减轻水肿),如半卧位可利于呼吸、垫高受伤的下肢可减轻肿胀。受伤的局部应适当制动,可以缓解疼痛,且利于组织修复。有骨折、血管损伤、神经损伤、肌腱损伤等时,更要重视制动。制动可选用绷带、夹板、石膏、支架等。

  2.预防和治疗感染 凡有开放性创伤时,均必须重视感染的防治。腹内、胸内组织器官受损的闭合性创伤,也需防治感染。伤口的清洁、清创术处理和闭合伤的手术处理,必须及早施行。沾染较多和组织破坏较重者需选用抗生素,并用破伤风抗毒血清等。

  3.维持体液平衡和营养代谢 伤后有口渴和尿少提示体液不足,应及时检查并输液补充。较重的伤员更可有酸碱失衡和电解质紊乱,均需予以调整。较重的创伤可造成机体静息能量消耗增加和分解代谢加速,导致体质消耗、组织修复迟滞和免疫功能降低,容易出现并发症。因此,如果伤后病人不能口进和消化饮食物,就应选用要素饮食或静脉营养法。

  4.镇痛镇静和心理治疗 选用药物镇痛镇静,使伤员可以安静休息,恢复生活起居。但成年伤员主诉疼痛可能含精神因素,不应一律给予麻醉镇痛药,要防止影响伤情判别和用药的副作用。心理治疗也很重要,由于伤员可有恐惧、焦虑等,个别可发生伤后精神病。适当进行心理治疗,使伤员配合治疗,以利于康复。

  三、闭合伤处理

  1.小范围软组织挫伤 伤后早期可用局部冷敷,以减少组织出血。继而可用温敷和理疗,以利炎症消退。还可选用中药(以活血化瘀药为主)外敷和内服,以缓解疼痛和促使肿胀消退。

  2.骨折和脱位 先行复位,继用各种固定方法制动,直至骨折初步愈合和脱位关节周围组织修复。一部分骨折需手术复位和固定。

  3.胸腔和腹腔的器官损伤 大多需行紧急手术处理,因为并发组织沾染、出血、消化液漏出等,若延迟处理势将造成严重的不良结果。血气胸可先行穿刺或加以引流。较轻的腹内器官损伤、无明显腹膜炎者,可暂予支持疗法,密切观察经过。

  4.头部伤头皮血肿 先加压包扎,待血肿液化后可穿刺吸液,继续加压包扎。脑震荡和脑挫伤,需用脱水剂以防治颅内压增高,意识障碍者还应用头部降温法等。颅内血肿和颅内压增高用脱水等疗法无效者,则需手术处理。

  5.其他 如挤压伤、冲击伤等各需相应的治疗。

  四、开放伤处理

  1.清洁伤口 通常是指“无菌手术”(如甲状腺切除术、腹股沟疝修补术等)的切口,缝合后一般都能达到一期愈合。意外创伤的伤口难免有程度不等的沾染,但经过处理后可能使其沾染减少,甚至变成清洁伤口,可以当即缝合。

  2.沾染伤口 是指沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。一般认为伤后 8 小时以内处理的伤口属于此类。但伤口沾染变成感染,不仅仅与处理时间相关。如伤口沾染严重或细菌毒性强,在 4~6 小时即可变成感染,已不宜按沾染伤口处理。而头面部伤口,因其局部血循环良好,伤后 12 小时或更多时间仍可按沾染伤口处理。其他部位的伤口,如果沾染较少、失活组织不多(如刀刃切伤)、伤后早期注射抗生素,伤后处理时间稍迟也仍可按沾染伤口处理。

  处理沾染伤口的方法称为清创术(见附一),目的是使其转变成或接近于清洁伤口,当即缝合或延期缝合,争取达到一期愈合。

  3.感染伤口 包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等。伤口有渗出液、脓液、坏死组织等,周围皮肤常有红肿。伤口须经过换药(敷料交换,见附二)可逐渐达到二期(瘢痕组织)愈合。

  4.异物存留 伤后的异物在原则上应取出。感染病灶内的异物尤应及早取出,使感染顺利治愈。伤口已愈合的异物,手术以前必须确定其部位和选择适当的手术途径,避免不必要的损伤。为了预防术后感染,可酌情用抗生素和破伤风抗毒血清。某些深部的异物或数量多、分布散者,如果不至损及重要组织器官,可以保留和观察。

  五、功能练习

  功能练习是创伤治疗的一项重要措施,因为治疗既要达组织修复,又要恢复生理功能。典型的例证是骨折治疗。如果伤后单纯行骨折复位固定,忽视功能练习,则骨折虽能修复连接,但可发生肌萎缩、僵硬等,明显影响伤肢运动功能。所以,骨折部位固定制动后,即应开始被动的肌按摩和主动的肌伸缩活动;待骨折初步愈合后,逐渐增加运动量,使肢体早日恢复功能。

  其实,机体各方面的结构与功能都存在密切的互相关系,结构的病损使其功能不全,而功能废用可使其结构萎缩。例如:胃肠外营养法使用较长久,胃肠道未被利用,其黏膜就可发生改变。因此,病人需要营养支持时应尽可能及早使用胃肠营养法。总之,创伤治疗过程中,在不干扰组织修复的前提下,积极进行功能练习,则能促使伤员早日康复。

  【附一】软组织清创术

  一般的软组织创伤的清创步骤如下。

  1.清洗去污 用无菌纱布覆盖伤口。清洗伤口周围皮肤,剪去毛发,除去污垢油腻。然后以无菌等渗盐水冲洗伤口,取出表浅的血凝块和异物。

  2.清理伤口 施行麻醉、消毒皮肤和铺盖手术单等,与一般手术相同。仔细检查伤口后,清除血凝块和异物,切除失活组织和明显挫伤的创缘组织(皮肤、皮下组织等),随时用无菌盐水冲洗。为了处理伤口深部,可适当扩大伤口和切开筋膜。清理伤口直至比较清洁和显露血循环较好的组织为止。

  3.缝合伤口 更换手术单、器械和术者手套,重新消毒铺巾。伤口内彻底止血。按组织层次缝合创缘。根据清理后的伤口情况,可以在缝合的伤口内留置引流物如胶皮膜、软胶管等;或者只缝合深层组织,延期(2~4 日后)缝合皮肤和皮下组织。

  清创术注意事项:①认真进行清洗消毒。②除了尽量清除血凝块和异物外,还要清除失活的组织。但切除伤口组织以前,必须考虑形态和功能的恢复。尽可能保留和修复重要的血管、神经和肌腱。较大的骨折片,即使已与骨膜分离,仍应清洗后放置原位。③伤口内止血应彻底,以免再形成血肿。④缝合时注意组织层的对合,勿残留死腔。皮肤缺损时可用植皮法,使损伤部位(尤其是神经、血管、骨、关节等)表面有皮肤保护。⑤伤口内是否用抗生素,应根据具体情况决定。但局部应用抗生素不能代替清创处理。

  【附二】伤口换药

  换药要求达到充分引流伤口分泌物,除去坏死组织和减轻感染的目的。方法如下:

  1.实行无菌术原则 用两把镊子,其一夹持无菌棉球、纱条等,另一夹持接触伤口的

  敷料,二者不可混用。先消毒伤口周围皮肤,然后清拭伤口内分泌物。沾染分泌物的棉球等,不应再接触其他部位,须放入专用的容器内。

  2.根据伤口情况选用引流物 一般浅部伤口常用凡士林纱布,分泌物多时可用盐水纱布,外加多层干纱布。伤口较小而较深时,应将凡士林纱条送达伤口底部,但勿堵塞外口。分泌物很多(如消化液漏出)的伤口,可用胶管类和负压吸引。注意避免引流物遗留在创腔内,故应将深部引流物用安全别针或胶布固定于伤口外。

  3.抗菌药 肉芽组织有一定的抗感染能力,故一般无需在局部使用抗菌药。但某些细菌感染可侵蚀伤口组织,需应用抗菌药,如绿脓杆菌感染可用 0.1%苯氧乙醇、磺胺嘧啶银软膏等。

  4.注意肉芽组织生长情况 肉芽组织生长良好者,呈新鲜粉红色或红色、颗粒均匀、分泌物少、触之易出血。若发现创面苍白水肿、色暗有苔、肉芽萎缩或生长过盛等,需分析其原因,其可能为引流不畅、异物残留、局部供血不足等所致,应采取适当的措施以改善伤口修复。

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