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最新肿瘤学论文 肺癌与肺炎患者的影像学分析与临床诊断

2018-12-18 14:52:47来源:组稿人论文网作者:婷婷

  摘要

  肺癌是人们生命健康最厉害的杀手之一,特别是近半世纪以来,工业发达导致环境污染严重,空气和水中重金属超标,引起肺癌发病率和死亡率日渐升高。在中国,肺结核曾是肺部最重大的疾病,显然现在已经变成了肺癌。肺癌早期无明显病症,偶有咳嗽发热患者也会将它视做普通感冒处理,甚至不会就医,所以大部分患者确诊肺癌时已为中晚期,癌细胞已经失去控制快速扩散,这也是肺癌死亡率高的原因之一。肺炎是一种可能由细菌、真菌、病毒引起的肺部高发的炎症,患病前通常有着凉、发热,且起病迅速,症状有咳嗽、咳痰、胸闷等。从X射线被发现以来,影像检查为医疗事业提供很多便利,已成为基础的诊断检查方式,特别是对肺癌和肺炎的确诊。

  本文就肺炎和肺癌临床症状和影像学表现的异同展开论述,明确每种疾病需要做的检查方案了解影像检查基本原理和临床应用价值。以实习医院病例为基础对比不同类型肺炎、肺癌的影像特征,分析得到影像学检查对病灶确定达到了95%以上,对病灶分类的准确性达到50%以上。肺炎患者存在于全部年龄段且无性别偏差,肺癌患者以40以上呈多发现象,男性患者多于女性患者。

  关键词:肿瘤,感染,症状,肿瘤

  第1章绪论

  课题背景

  呼吸系统中肺是很主要的一环,优良的肺功效是进行气体互换保持生命延续的钥匙。肺是解剖学上胸腔内最大的脏器,也是胸用于外科中疾病种类和病发数目最多的器官构造。

  气胸、肺大泡、肺气肿、和肺癌,肺心病、呼吸衰竭、肺栓塞、肺脓肿、肺炎、新生儿肺炎、小儿肺炎、气管炎、哮喘、肺结核、尘肺、间质性肺疾病等都是常见的肺部疾病。

  肺炎是一种肺部感染性炎症,起病因素有跟很多病原体相干,多半起病急,有受凉、劳累免疫力低下、病毒感染等引发因素,约1/3患者得病前有上呼吸道传染症状[

  参考文献

  []陈璧颖,关玉宝,李靖煦,等.肺炎型肺癌的CT表现与病理特征[J].中国医学影像学杂志,2013(12):911-914.

  ]。从解剖形态学可将肺炎分成大叶性肺炎、支气管肺炎、间质肺炎及毛细支气管炎等。病原体分类可分为细菌性肺炎,常见细菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、嗜血流感杆菌等、病毒性肺炎,常见病毒如呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒[[]艾华,唐洁,张云娇,等.肺癌患者伴肺炎的病原学与临床研究[J].中华医院感染学杂志,2008,18(1):124-126.

  ]等,另有其他如真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎等。人们口头辨别的肺炎一般根据病程分类,有急性肺炎、迁延性肺炎及慢性肺炎,一般迁延性肺炎病程较长,达1~3月,超过3个月则为慢性肺炎,有效治疗方式是利用抗生素,急性肺炎一般使用一周就可康复。

  早期肺癌症状与肺炎相似,多有咳嗽咳痰,胸闷等,患者容易将其误认为肺炎从而耽误检查,错失治疗肺癌最佳时期。

  肺癌是一种生于肺部的恶性肿瘤占位。支气管粘膜上皮是绝大多数肺癌的发源地,故亦称原发性支气管肺癌。世界上工业发达国家近半世纪以来,空气污染严重,造成的后果是肺癌发病率、死亡率的升高。几十年前,肺结核是胸外科手术医治的重要病症,其次是肺化脓性传染疾病,为数不多的几例才是肺癌,但近几年按照恶性肿瘤数据统计表现,位居第一的成为了发病率急剧升高的肺癌。

  肺炎是一种很常见的传染疾病征象,而肺癌则是原发性的肺部的一种恶性肿瘤,在肺癌初期可能毫无征象,偶有类伤风、支气管炎等症状,极轻易被误诊。肺癌初期影像表示为肺部包块,但包块很小时,X线检查极可能漏诊,需进行CT检查才能发现。肺炎很容易发生,发烧等感染症状较为明显,其经抗生素药物医治结果也很显著,若一周后炎症康复迟缓或反复在影像同一位置出现,必须做多种附加检查,小心肺部占位病变,即肺肿瘤。

  随着影像设备的发展,影像对于疾病的诊断价值也日益提高,已成为一种基础检查手段,特别是对于肺部疾病来说。目前以X线平片和CT检查多应用于肺部疾病诊断,由于肺部气体充盈,磁共振显像对其不明显,所以仅用于肺癌的骨转移检查。不论是肺炎还是肺癌,影像学检查都可显示其发病位置,病灶波及范围。影像特征对确诊肺炎、肺癌类型和病情程度有至关重要的作用。肺炎以肺部纹理增多为特点,有密度增高的片状模糊影,或斑片状阴影,此外还有支气管征象和肺气肿征象等,根据患者发病情况可看见以上一种或多种影像特征。肺癌表现为肺部占位,也有密度增高影,但边缘清晰通常呈团块状阴影[[]姜庆,陈吉妍.周围型肺癌与肺炎性肿块的影像鉴别诊断[J].中国卫生产业,2011(4):48-48.

  ],有毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、支气管充气征等,肿瘤较大时可能挤压支气管造成支气管阻塞病变。

  论文组织结构

  本设计一共分为五个部分:

  (1)绪论。这一章节首要交代了论文的研究背景,起科普作用。介绍了肺部疾病的分类和影像检查的意义,介绍论文的主要内容和章节安排。

  (2)肺炎与肺癌。介绍肺炎和肺癌的病因和症状,临床上通用的检查方法和治疗方法。

  (3)影像学检查方法。介绍肺炎与肺癌的影像学检查方法、影像特点及诊断价值。

  (4)病例统计与分析。介绍病例收集方法、数量、拍摄参数,对病例年龄、性别、类别等参数进行比较,并得出结论。

  (5)全文的总结以及对今后研究工作的展望。

  第2章肺炎与肺癌

  肺部是人体很重要的器官,是人体与外界气体互通互换的渠道,维持生命健康的血液微量元素有很大一部分是靠肺来完成最后一部供给,肺一旦产生问题,全身健康必然保持不了平衡,肺健康的两大障碍就是肺炎和肺癌。

  2.1肺的位置与结构

  胸部位于颈腹之间,分胸壁和胸腔内脏器,里面有纵膈、肺和胸膜[[]王殿仕,吕顺艳,李金莲,等.人体解剖学教学方法探索与实践[J].基础医学教育,2003,5(2):130-132.

  ]。纵膈是胸膜范围内全部器官组织的总称。肺是胸腔内最大的器官组织,大致呈圆锥形,左右两部分由左、右主支气管相连,一侧的肺还能分成更小的部分,称为叶,左二右三。肺上缘经过胸廓上端超出锁骨内侧上方至颈根部,这一部分称为肺尖。肺底部到膈为止,称为膈面。右肺分叶按照水平裂和斜裂分界,两裂分上中下三叶,左肺被斜裂分上下两叶。肺有肺实质和肺间质,实质包括肺内各级支气管和肺泡等相对独立的部位;间质是肺内血管、神经、淋巴管、结缔组织等较为分散和微小的组织构造。检测肺功能是否健全主要检查肺静脉、肺动脉和支气管是否良好无病灶。肺部结构如图2-1所示。

  图2-1肺部结构

  2.2肺炎

  肺炎是从终末气道到膈面之间任何部位均可能发生的炎症,可由疾病微生物、理化因素、过敏及药物而致。细菌性肺炎是最常见的肺炎,也是最常见的传染性疾病之一。

  2.2.1肺炎的病因和临床症状

  肺炎分类繁多,细菌、病毒、支原体等多种病原均可能引发肺炎,还有放射线、吸入性异物等理化因素引发。多数病原体的作用或呼吸道防御机制减化,患者将病原体从空气中吸入,又经过血液散播、邻近组织感染蔓延及上呼吸道定植菌误吸等都可能引发肺炎。肺炎大都起病急,常有受凉、劳累、病毒感染等诱因,得病前原本就有上呼吸道感染的患者引发肺炎的几率有三分之一。

  免疫功能受损(如受寒、醉酒、昏厥、毒气吸入、得了其他免疫力下降低病等)或有较多较强病原菌进入下呼吸道产生肺炎。

  细菌性肺炎:绝大多数由肺炎球细菌引发的肺炎,尤以Ⅲ型的肺炎球菌致病力最强。肺炎球菌是有荚膜的革兰阳性球菌。其他的少数致病细菌有肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。

  病毒性肺炎:如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等都是病因。

  支原体肺炎:是由肺炎支气体引起的。

  真菌性肺炎:如白色念珠菌、曲菌、放线菌等真菌引起。

  中国在2002年从广东顺德首发一种疫情,由于初期的无知和瞒报导致其扩散至东南亚波及全球,直到2003年中期疫情才被逐渐消灭,这就是SARS。世界卫生组织(WHO)将其命名为重症急性呼吸综合征,这是由那时还未被发现的SARS冠状病毒引发的急性呼吸道传染病,一种非典型肺炎,中国大陆简称为非典。本病由新型冠状病毒致使,传染性极强,可波及多个器官。起病急,发烧、咳嗽、呼吸困难,多起病于人口集中的家庭和病院,以青壮年占多数。主要传播方式为近距离飞沫传播或直接接触病毒携带者的呼吸道分泌物,使用抗病毒治疗,重症患者应用糖皮质激素及机械进行通气治疗。

  病因明确的肺炎往往在临床表现中有一定规律,临床症状表现有类似性,则可称为典型性肺炎。除此之外的非典型肺炎[[]蔡锦龙.肺炎、肺结核CT误诊肺癌2例报告[J].海峡预防医学杂志,2007,13(1):86-87.

  ]只是一种暂时还没有找到明确病原体和病因之前的一种临时的过渡性名称。

  肺炎临床表现为忽然寒颤,然后高热可高达39℃~40℃,呈稽留热型。老年患者可能仅有低热或不发热。肺炎初期为刺激性干咳混合有白色粘液痰或带血丝痰,经1~2天后,可咳出粘液血性痰或铁锈色痰,也可能呈脓性痰,进入肺炎后期痰量增多,痰变黄而淡薄。有针刺样剧烈胸痛,跟着体位转变而加剧,有些可触及全部胸腹部,下叶肺炎可刺激到隔胸膜引发猛烈腹痛,容易被误诊为急腹症。因为肺通气不足、胸痛和毒血症而引发的呼吸困难或呼吸急促,病情严重时影响肺部气体互换,使动脉血氧饱和度下降而呈现紫绀。少数患者有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状产生,严重肺炎患者可能出现神志模糊、失去意识、情绪浮躁等。

  2.2.2肺炎的诊断标准与检查方法

  诊断肺炎的重要依据是咳嗽、咳痰、发热、肺部啰音[[]高必琼,戚警吾.形似渗出性病灶的肺癌与肺炎的鉴别[J].四川医学,1988(2).

  ],血液中白细胞数增加和影像学改变,胸部X光拍摄肺部出现浸润现象是诊断肺炎的最佳标准。血常规中白细胞数增长,伴随中性粒细胞比例增加,则可判定有炎症。若想了解病因则可以借助于病毒和细菌学的检测。

  下呼吸道感染尽管很轻易能引起肺炎,但一定要区分上、下呼吸道感染和肺炎的区别,有些感染看似症状严重状,但未波及至肺部,这时胸部X线检查或CT扫描可发挥它们的作用,对呼吸道感染和肺炎进行鉴别。

  由于肺炎的普遍的发病,且肺部其他疾病的症状与普通感冒发烧相差无几,往往会让患上其他相似病症的患者误以为是肺炎,为了不耽误病情,务必要与其他疾病区分。

  A肺结核

  肺结核临床症状多是全身性的,如潮热出汗、疲乏无力、食欲减退、体重减轻、失眠、心悸等,女性可出现月经不调内分泌紊乱。X线胸片表现病变多为密度不均,边缘清晰的片状阴影,可观察有无空洞以和肺炎区分。

  B肺癌

  基本没有急性感染症状,偶有痰中带有血丝。血液检查中白细胞计数不高。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗生素超过一周后仍未痊愈,或治愈后相同症状多次发病,就要密切注意有无淋巴肿大和肺不张。可进行CT检查提高图像分辨率,减小误判可能。

  C肺脓肿

  病原体经口鼻、咽腔致使吸入性肺脓肿;细菌性肺炎、支气管扩大、肺癌、肺结核空洞等均可导致肺脓肿;有外伤伤口也可能给病原体一条入侵途径,导致血源性肺脓肿。早期肺脓肿临床表现与肺炎链球菌肺炎类似,但数十天后病情会加重,会咳出大量脓臭痰这是肺脓肿的特佂。X线平片显示肺组织坏死后的空洞及液平面,可与肺炎相鉴别。

  若确诊的肺炎患者血流动力学不稳定,感染性休克需要血管活性药物治疗,需要有创机械帮助呼吸支持,则可判定为重症肺炎。

  若猜疑自己患了肺炎,应及时去医院做进一步检查,明白诊断结果并及时医治,以避免耽误病情造成不可逆转的后遗症。首先应向医生说明自己的发病情况、症状和持续的时间周期,好让医生明确哪些检查结果可作为确诊依据。对怀疑患有肺炎的病人一般应作如下检测:

  血常规检查;这是最基础、最常用、最便利的检查方法。中性白细胞在所有白细胞中百分比小于70则为正常,超过这个数值就可以断定有炎症出现。白细胞可以称作是炎症的明灯,是否有炎症用血液中的白细胞数量就可以辨别。

  动脉血分气析;可能出现动脉血氧分压和二氧化碳分压降低。肺炎重症患者表示为低氧血症乃至呼吸衰竭。

  细菌培养;取病患的痰液或体液进行微生物的培育,部分患者痰液、血液和胸液中可培养出致病菌。

  影像学检查;给病人进行X线胸片检查,可以发现不正常阴影,直接认识肺部的转变病灶,这是诊断肺炎的主要、直观方式。但近年来CT检查肺炎的比重在慢慢增加,因为CT成像更清晰,连续的横断面扫描方式减少了组织重叠,避免漏诊、误诊,直接观察到肺部感染的严重程度和肺炎类型,给临床诊断提供更直观的影像基础。如果X线胸片上同一部位反复出现炎症或有其它可疑的病灶改变,胸部CT检查就可发挥它的优势。

  2.2.3肺炎的治疗

  肺炎的医治重点是抗感染。一般根据患病地点、病情程度和患者所处病原学的特点,依据经验选择抗感染药物,视情况好转程度及时调整。

  青霉素类药物和第一代头孢菌素首选用于青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者;耐药的链球菌肺炎可选用呼吸喹诺酮类药物;老年人和有基础疾病的社区获得性患者可使用喹诺酮类、第二、第三代头孢菌素等;医院获得性肺炎可选用第二、第三代头孢菌素、喹诺酮类或碳青霉烯类药物。

  当抗感染治疗二到三天后,患者仍有异常体温,应注意药物是否未覆盖所有致病菌,或有耐药细菌引起的新一轮发病,以及有无特殊病原体感染,是否有并发症或存在影响疗效的如免疫抑制等宿主因素,同时注意其他肺部疾病误诊为肺炎的可能。

  2.3肺癌

  原发性支气管肺癌简称肺癌,是一种肺部恶性肿瘤占位,一种不包括转移性肺癌和气管癌的原发于支气管粘膜和肺泡的癌症,癌细胞一旦病发就会失去控制,无法预料它的蔓延速度,极易侵入到相邻组织,产生癌症转移。据调查,肺癌是一种发病率和死亡率都位居全球第一的癌症,近年来由于合理综合运用多种医疗方法,肺癌的治愈后复发率明显降低,晚期病人发现病情后的生存期也有很大延长。在我国,肺癌死亡是所有癌症死亡率的第三位,城市第一,农村第四,合理怀疑与生存的空气环境有关,且发病多在40岁以上,高峰位于60~69岁,男患者高于女患者两倍。

  2.3.1肺癌的病因和临床症状

  肺癌按解剖学部位分类可分为中央型肺癌和周围型肺癌。中央型肺癌发生在段支气管以上至主支气管成为中央型。周围型肺癌发生在段支气管以下。

  肺癌按组织学可分为四类,分别是鳞癌、腺癌、大细胞癌和小细胞未分化癌,前三类又可归为与小细胞癌相对的非小细胞癌。

  肺癌的病因多种多样,主要有以下几个原因:

  (1)吸烟。抽烟是肺癌最主要的高危因素,烟草是一种组合型的化学制品,其中有超过3000种化学物质,多链芳香烃类化合物和亚硝胺均有很强的致癌活性。大多数肺癌患者都有吸烟史,烟龄长且吸烟量大。烟是极酸性物质,肺部长时间处于极酸状态下易发生病变。

  (2)环境因素。受地区土地影响,氡、锡、砷、甲苯等致癌物质含量高的地区使生活在这个环境下的人容易癌症发病。

  (3)大气污染。随着城市化进程加快,工业和交通发展迅速,使环境中存在大量含有苯并芘等有害物质,造成肺癌发病率升高。

  (4)职业因素。工业发展迅速意味着有很大一批劳动力从事化工工作,他们的职业性质决定了他们长期接触铀、镭等放射性物质,接受大剂量放射线造成的伤害是不可逆的。还有致癌性碳氢化合物、重金属元素、石油提炼的副产品等物质,体质会渐渐酸化造成代谢循环变慢,整体的免疫机能下降,在自己无知无觉情况下诱发了细胞癌变。

  (5)基因因素。有家族肿瘤史或癌症史的,极易因为遗传基因而对肺肿瘤的发病有一些潜在的隐性诱因,触发了患病导向性。

  (6)肺部慢性疾病。长期有肺部慢性疾病会导致免疫力低下使肺部细胞感染,细胞缺氧,细胞活性下降,极易转变为肺癌。肺结核、矽肺、尘肺等,这些都是肺部慢性病。

  肺癌按解剖学部位分类可分为中央型肺癌和周围型肺癌。中央型肺癌发生在段支气管以上至主支气管成为中央型。周围型肺癌发生在段支气管以下。

  肺癌按组织学可分为四类,分别是鳞癌、腺癌、大细胞癌和小细胞未分化癌,前三类又可归为与小细胞癌相对的非小细胞癌。

  肺癌早期无痛无不适[[]张玉宝.肺结核、肺癌、肺炎的CT误诊分析及鉴别诊断(附28例报告)[J].医学理论与实践,2002,15(7):755-757.

  ],某些症状与肺炎相似,都有发热、咳嗽咳痰、胸痛、气急等,血常规结果无白细胞异常增加时就要警惕是否有与肺炎不同的临床症状,以免耽误病情。

  肺癌的局部基础症状:局部症状是由肿瘤的尺寸变化直接引发的症状,发生在癌细胞扩散前。咳嗽是最为常见,也是患者误以为自己得了肺炎的基础症状,以阵发性刺激性咳嗽为主,轻重程度各不相同,偶有痰液咳出。咳嗽严重者痰液几乎全是血,其实这不是咳嗽,是咯血,常见的肺肿瘤首发症状之一,是由于病灶侵入呼吸道小血管,血液也随着病灶流入支气管、气道,病人感觉不适就会咳出,严重者会持续几个月。肺肿瘤在胸部的占位波及胸膜时,会让胸部发生钝痛感,当肿瘤变得更大,侵蚀胸部骨质或神经时,会出现尖锐剧烈疼痛,有压痛感,且随体位变换、呼吸节奏变换而加剧。由于肿瘤的压迫和阻塞,常致使气管支气管狭小,造成患者肺不张或呼吸不畅,出现气急症状。

  肺癌的全身症状:这是由于癌细胞的作用造成的,可涉及全身的症状。发热是此种症状一大典型,因为肿瘤压和阻塞会引起肺部炎症,但并不是每位患者都有,有一定随机性,使用抗生素治疗可能奏效,由于和普通肺炎病因不同所以很可能反复发作,还有一种发热是由于组织坏死又重新被自身吸收导致的,抗炎药医治无效,需要激素类和吲哚类。肺癌晚期由于癌细胞扩散,部分肺组织坏死引起的感染和疼痛让人精神不振,进食减少,肿瘤和毒素消耗的体力却不减,让人迅速消瘦甚至有恶病质。

  肺外症状是由于癌细胞不可控地生长导致体内正常激素、活性酶、抗原等也跟着异常分泌而出现的。常在肺癌典型症状之前出现,由于异常部位不仅表现的肺部,让人忽略了其真实发病原因。临床上以肺源性骨关节增生症较为多见,鳞癌主要表现为柞状指;腺癌主要表现为四肢远端骨膜增生,形成新的骨质,膝、踝、腕关节受累肿胀。小细胞癌很少有这类病症。手术治疗切除肿瘤后有一定概率恢复正常,但如果癌症复发,症状也会随之复发。除此之外还有多种异位激素分泌综合征。这种症状虽然只有十分之一的患者会出现,但多数小细胞肺癌患者就算无症状也能检验出几种活性物质分泌异常。主要有以下几种异位激素综合征:异位促肾上腺皮质激素分泌综合征,其发病快,有肌无力、水肿、低钾性碱中毒等特点,使血浆皮质醇增高,临床症状有进行性肌无力、周围性水肿、高血压、糖尿病、低钾性碱中毒等。异位促性腺激素分泌综合征,各类型肺癌都可能发生,显著特点是男性乳房发育,骨关节变肥变大。高血钙症,是肺癌转移致使的骨骼破坏,或由异位甲状腺激素引起,与恶心、呕吐、嗜睡、多尿和精神衰弱等症状同时发生,肺癌手术后可恢复,多见于鳞癌。

  2.3.2肺癌的转移

  癌细胞是一种生长扩散极快的细胞,极易侵入其他器官组织而发生癌症转移[[]克沙穆尼.肺癌转移[M].人民卫生出版社,2011.

  ],肺癌的死亡率很大一部分是由于癌细胞的转移,因此肺癌转移是一个很重大的问题。常见的转移有:

  (1)淋巴结转移。淋巴结是主管人体免疫的器官,癌细胞的产生极易让免疫受损,所以不论何种癌症淋巴结转移都是最常见的转移方式。肺癌容易引起纵隔淋巴结和锁骨上淋巴结转移现象,多在病灶同侧,少数可在对侧,质地坚硬有结节发现,往往是患者最先发现的身体不适症而前往就医。淋巴结遍及全身,若气管旁淋巴肿大到挤压气道,就会出现胸闷、气急乃至窒息,食管旁淋巴肿大则显现吞咽困难影响日常生活。

  (2)胸膜受侵和转移。胸膜是肺癌常见的侵犯和转移部位,伴有胸腔积液的出现,积液的量随转移严重程度而差别,由于是肺内转移,临床症状与肺癌局部症状相似,多见于鳞癌。

  (3)上腔静脉综合征。因为肿瘤直接挤压上腔静脉,上肢血液回流障碍,出现一系列症状和体征,如颜面部浮肿、颈胸部静脉曲张,体位改变导致血压改变而晕厥或眩晕等。

  (4)肾脏转移。约三分之一肺癌死亡患者发现有肾脏转移,哪怕肺肿瘤手术切除,也极易在30天内发生复发转移,大多数肾脏转移无明显临床症状,偶尔可表现为腰痛,增强CT可发现肾功能不全症。

  (5)消化系统转移。肝是消化系统中负责代谢解毒的器官,癌细胞和各种药物副作用积累导致的免疫下降容易产生肝病变。肝转移可表现为食欲消退、肝区疼痛、面色不佳,有时伴有恶心,超声检查可发现肝脏肿大,质硬、结节感。小细胞肺癌多发胰腺转移,初期会显示胰腺炎症状或阻塞性黄疸。消化道转移临床症状不明显,常在随访复查时被发现。

  (6)骨转移。腺癌多发于肺周边,距离肋骨、胸椎、胸骨很近,发生转移的概率很高,癌细胞转移后表现为疼痛,用手按压则疼痛加重。若脊柱关节也遭受转移可出现关节腔积液,X线检查和CT可发现骨质遭破坏,MRI对骨质成像敏感,是肺癌骨转移较好的检查方法,另外穿刺可查到癌细胞。

  (7)中枢神经系统症状。也可称之为脑转移,症状可因转移位置不同而产生差异,多为头痛、恶心、精神状态不好、四肢不协调等。

  除肺癌会向其他组织器官转移外,另有三分之一的恶性肿瘤会转移到肺部发生转移性肺癌。由于肺循环是所有血液必经的血液循环途径,所以通过血行性转移较为多见。许多部位的癌细胞均可通过静脉体系回流构成肺部转移瘤。乳腺癌和胃癌会让淋巴发生病变,又由淋巴转移至肺部肿瘤。肺转移瘤无明显症状,部分患者有咳嗽、咯血、胸痛和气短等,所以无论患有哪种恶性肿瘤,哪怕是早期和治愈率最高的癌症都务必定期随访以防止癌细胞扩散转移。

  2.3.3肺癌的诊断标准与检查方法

  肺癌的诊断分为定位和定性诊断两种。影像检查可发现原发灶的部位、尺寸、与周围组织关系的密切水平和是否有转移等,用于定位诊断;取患者痰液进行微生物培养,这种细胞学和病理组织学的诊断成果可用于定性诊断。定位诊断是基本,定性诊断是关键。

  典型的肺癌容易识别,但要注意与以下疾病混淆:

  (1)肺结核。肺结核是一种呼吸道传染病,多见于青年病人,病程较长,X线胸片显示浸润性改变,而肺炎则是片状或团块状阴影。周围型肺癌多见于中老年病人,在一些慢性肺结核病例中,微生物培养可发现痰中有一半患者呈癌细胞阳性,这表明在肺结核基础上发生肺癌的几率也是一半,但必须进一步做痰液细胞学和支气管镜检查来加以区分,所以肺结核和肺癌虽然是两种不同的病症,也不能疏忽这两者之间的关系,切勿以为肺结核痊愈就不会产生肺癌病变。

  (2)肺部感染。肺癌导致的支气管阻塞性肺炎与肺部感染症状相似[[]官红莲.64排螺旋CT灌注成像在肺癌、肺炎及结核鉴别诊断中的价值[D].福建医科大学,2012.

  ],且X线平片也无较大差异,被当做普通肺炎的例子也不在少数。假如肺炎屡次发作在同一部位,就应该提高警惕,极大可能是肿瘤所致,可以取病人痰液做细胞学检查或支气管镜检查来确定病症。

  肺癌病症较肺炎复杂,完全确诊肺癌和分析癌细胞性质,所用检查方法也较多。

  (1)影像学检查:有X线平片、CT扫描、磁共振成像。X线平片是肺癌检查最简单的方法,可以给解恶性占位定位,了解大小,观察肿块有没有分叶、毛刺等,但成像可发现的特征没有CT明显。CT除了能了解肺部肿块外,还能了解肺癌有无肺门、纵膈淋巴结转移以及有无心包、心脏的转移。磁共振成像对充满气体的肺部显像不明显,但对了解是否有脑、脊柱癌转移有一定鉴别能力,所有磁共振并不是必要的检查方式。

  (2)正电子断层扫描(PET-CT):体内注入放射性药物后会自发地放出射线,由探测器接收,其敏感性高于常规CT,可用于肺癌的分期鉴别。

  (3)纤维支气管镜检查:病灶位于亚段支气管以上时,可用纤维支气管镜进行活检,但全身症状严重,肺功能极度损坏、呼吸困难、严重出血性疾病者不适合此方法检查。

  (4)CT引导下经皮肺穿刺活检和抽吸细胞:穿刺活检有一定程度痛苦,并不是必要的检查,适用于肺周边肿块没法用内镜检查者。

  (5)纵膈镜检查:此方法在国外较为普遍,被列为肺癌术前常规检查之一,需手术室中全麻条件下进行,在国内尚未普遍。

  (6)实验室检查:在小细胞癌中,神经元标志物与神经内分泌多肽类肿瘤标志物一般是升高的;非小细胞肺癌中CEA、CA19-9含量偏高。此法用于检测人体中肿瘤标志物的数量是否异常。

  (7)细胞学及病理组织学检查:取患者的痰液或其他体液进行微生物培养,这是确诊肺癌的最重要方法。

  2.3.4肺癌的治疗方法

  治疗方法由小细胞肺癌和非小细胞肺癌的生物学影响、机体免疫程度、肿瘤大小、扩散范围等因人而异的参数有不同治疗原则,用一种或几种方法合理联合治疗,以求达到最好治愈效果和提高患者生活质量。

  现有的治疗肺癌的方法有手术、放疗、化疗和分子靶向治疗。

  第3章肺炎与肺癌的影像学检查

  影像学检查方式是一种结合临床医学、解剖学、物理学等多种学科的结合而成的现代医学重要组成部分。肺炎与肺癌主要的影像学方法是X线成像和CT成像,是影像诊断的重要根据,为临床医学的诊断和治疗提供可靠支柱。

  3.1 X线和CT成像基础和特点

  X线具有穿透、荧光、感光特性,在此基础上发明了X线和CT成像设备,但两种设备检查方式和原理都不相同。X线成像是由X线球管发出射线,穿过人体后由探测器接收信号,后在计算机上直接形成一个二维数字影像,成像快,操作便捷。CT设备则是根据人体各部位组织对X线吸收和衰减的程度不同,由探测器接收衰减过的模拟信号,经信号转换器、电路放大器、计算机等系统重建过的图像,是连续的横断面成像,重建后可得到三维图像。

  3.2 PET-CT用于肺癌检查

  PET-CT即正电子发射计算机断层显像,是PET扫描仪和CT的完美结合,对肺癌分期和发现微小结节有很高的灵敏度。

  癌细胞代谢功能活跃,体内注入示踪剂后病灶吸收量高于正常组织,可以在图像上呈现亮点,所以X线检查和CT平扫容易忽略的微小肿瘤也很可能被PET-CT检查得到。对无明显症状的早期肺癌患者有很大诊断作用。利用这种特点还能进行治疗效果的检测,查看肺癌患者经过化疗、放疗、手术后癌细胞变化状态,肿瘤是否变小。

  但是PET-CT检查费用昂贵,辐射剂量较高,并不是肺癌检查的首选,视患者需求决定是否进行检查。

  3.3胸部X线与CT检查

  拍摄胸部X线平片时采用后前位,即受检者前胸紧靠探测器,手背放于臀上方,双臂内旋,使肩胛骨位于全部肺野外,胸廓清晰。合格的胸片应包括全部胸廓,上至下颈部,下缘包括肋膈角。

  CT又分为平扫和增强扫描。平扫检查时被检者仰卧于检查床,胸部正中矢状面与扫描床垂直并与床长轴中线平行,双手上举置于头顶以减小伪影影响。CT是受检部位从上而下的连续扫描,需要一定时间,而由于肺是用于呼吸的器官,很容易因为呼吸而产生运动伪影造成图像不能完全反应病灶情况,所以务必在扫描前对患者做好呼吸训练,以保证扫描时患者可以憋气接受检查,不能憋气者也应尽量平稳呼吸,减小肺部运动幅度防止运动伪影。扫描范围与X线平片一致,层厚和层距都为5~10mm适宜范围内,对于支气管扩张和肺部小结节则选用薄层扫描。胸部CT图像除了要了解肺病变,还要观察纵膈和淋巴,故需选用肺窗和纵膈窗两套窗宽窗位,如还需了解胸骨、肋骨情况,还要选用骨窗。胸部增强扫描的体位摆放、扫描范围、层厚、层距和窗宽窗位与平扫相同。所谓增强是指静脉注入人工对比剂,经一段时间后对比剂达到受检组织周围,然后开始扫描,达到密度增强的目的。胸部增强对比剂常用碘对比剂,用量一般为六十至八十毫升,注射速度为2到3.5毫升每秒,用量和速率根据患者体型和对比剂碘含量酌情选择。注入对比剂后延时25~30秒开始扫动脉期,55~60秒后开始扫静脉期。

  3.4影响CT图像质量的参数

  (1)CT值。CT值是用来反映被测物体密度的计量值,单位是亨氏。X射线经过不同组织会有不同衰减,所以这不是物体真正的密度,而是X射线经过吸收衰减后计算机又重新计算过的值,用于研究组织密度特性和变化特性。影像诊断根据CT值来区分正常组织和病灶组织,这就要求了CT值的准确性,它对确诊疾病程度有重要意义。

  (2)分辨率。是指CT获得清晰图像的能力大小,它有多重分辨率共同组成,分别是空间分辨率、密度分辨率、时间分辨率。空间分辨率是图像上两个最小间隔点的分辨本领。与像素有关,像素越大数目越少,空间分辨率越低。影响空间分辨率的影响因素还有探测器宽度、数据取样、重建滤波函数形式、X线焦点尺寸和机器精度等有关。密度分辨率是分辨两种组织最小密度差的本领。影响因素有噪声、扫描物体大小和探测器灵敏度,噪声是主要影响。

  (3)层厚与层距。层厚是指扫描厚度,层间距指两层中心之间的距离,层间距越小越不容易漏诊,但层数增多患者吸收的射线也增加了。

  (4)部分容积效应。同一像素CT值并不是一成不变的固定值,它其实是体素内各组织的平均数,所以当层厚较大,甚至大于病灶时,所得的CT值可能是不同组织重叠结果,病灶密度被忽略了,不能反映该组织的真实情况,这就叫做部分容积效应。因而可见,部分容积效应与扫描层厚有直接关系。所以给明确病灶较小的患者检查时要考虑部分容积效应的结果,适当地改变层厚。

  (5)窗宽与窗位。窗宽、窗位的选择可直接影响图像显示密度差异。不同组织的正常CT值和病变CT值各不相同,为了获得清晰的图片,提高组织细节显示,可以手动选择适合的窗宽窗位,以获得最佳显示,满足诊断要求,减少诊断误差。一般诊断胸部疾病会从纵膈窗、肺窗、骨窗三方面综合诊断,特别是肺癌,看有无纵膈淋巴转移和骨转移。

  (6)视野。视野有扫描野和显示野两种。扫描野是根据患者检查部位所定的X射线扫描的范围,可因为患者体型和病灶范围进行调整,显示野是数据重建形成的图像范围。一般的,扫描野大于或等于显示野,患者体位摆放偏差较大就可能会造成病灶偏离显示野,达不到诊断要求。

  (7)管电压、管电流。管电压决定X射线束的硬度,即X线的穿透能力,管电流大小决定X线的光子数量,面对体型较大的病人所需扫描部位也较大,应该增加管电压、管电流,不至于X射线都被人体吸收,探测器接收不到足够量的射线信息则最后图像质量较差。所以面对不同年龄、体型的病人时,要合理选择参数。

  (8)噪声。一个均匀密度的物体影像中,CT值并不一致,有颗粒状模糊感,使密度分辨率下降,这就是噪声的影响。影响噪声的主要参数是管电流和扫描时间。

  3.5肺炎与肺癌的影像学表现

  肺部影像学表现[[]侯唯姝,殷焱,程杰军,等.能谱CT成像在鉴别周围型肺癌和肺炎性肿块中的价值[J].中华放射学杂志,2014,48(10).

  ]在诊断和病原学鉴别中有很重要的地位,它能及早发现病因,了解肺炎类型,促进疾病及早治疗;对影像进行病灶的性质、形态、密度、分散等详尽深入分析,联合患者的临床表现和其他检查结果数据,可缩小病原学的鉴别范围,对节约医务工作者的时间精力有很大帮助。

  X线对于观察肺炎有较好的效果,但为了确诊肺炎是由于自身感染引起的还是因为其他疾病,特别是肺癌病变引起的,还需要用CT检查。

  根据影像检查,肺炎类型可分为大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎:

  (1)大叶性肺炎X线检查表现为纹理增多或密度密度稍高的片状模糊影,随着病情发展可能出现一片均匀一致的密度增高影,可有空气支气管征,经治疗后可有散在斑片状或索条状阴影。CT影像可观察到气支气管征有助于区别其他阻塞性肺不张,常在同侧胸腔内发现积液。(2)支气管肺炎X线影像表现为纹理增粗,边缘模糊,两下肺叶中有不规则的小片状或片状阴影,有时可融合成大片状阴影、可能有肺气肿、空洞。CT影像表现有肺泡渗出性病变特点,呈大小不等的片状和结节状阴影,弥漫性分布于两侧肺的中下部,两肺基底部较为密集,可融合成较大范围的实变阴影,边缘模糊,适当的调节窗宽、窗位可见大片状密度不均匀阴影称为肺泡充气征。(3)间质性肺炎X线影像可见病变广泛,常同时累及两肺多叶,以肺门及中下肺多件,表现为肺纹理增租、模糊,肺门增大轮廓模糊,密度増高,结构不清,由于细支气管炎引起部分阻塞,则以弥漫性肺气肿为主要表现。CT影像表现两肺弥漫分布阴影,呈线状、网状和蜂窝状,主要分布于两中下肺,还有结节影、支气管扩张等特征。

  影像学对诊断肺癌和肺癌治疗后复查了解病情发展有很重要的作用,是最基础却也是最重要和直观的医疗检查手段,不可或缺。X线平片是诊断肺癌的重要依据,但对于已经诊断是肺癌的患者来说其观察病灶发展和治疗效果的意义远没有CT来的大。影像检查的表现可根据肿瘤位置简单表述:

  (1)中央型肺癌早期的X线平片无异常表现,但可能发现由于支气管堵塞所引起的肺不张、肺气肿等。进展期可发现肺门肿块阴影,是中央型肺癌的直接征象,还有阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张以及肺内结节、胸腔积液、骨质破坏、心包积液等。中央型肺癌的CT图像表现有支气管壁增厚,可能看见肿物,支气管腔内有结节阻塞造成的阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张等,肺不张的平扫分界较模糊,可进行增强扫描辨别。肺门肿块,支气管壁增厚或肺内结节。淋巴结转移表现为肺门和淋巴结肿大,肺内转移表现为肺内多发结节,骨转移表现为骨质破坏。

  (2)周围型肺癌早期有直径2厘米或以下的结节阴影,边缘模糊毛糙,有可见小透亮影即空泡征,近胸膜有胸骨莫凹陷征。进展期表现为肺内肿块,若癌细胞组织坏死可有空洞征,肿瘤边缘呈凹凸不平的分叶征,局部胸膜增厚和胸膜凹陷。周围型肺癌的CT图像表现:有细沙状的钙化[[]黄万喜,何望春.肺癌内钙化的CT评价[J].影像诊断与介入放射学,1996(1):18-19.

  ],通常弥散分布或偏向瘤体一侧。有空泡征、毛刺征、空洞、支气管充气征、胸膜凹陷征等。两肺可见大小不一的结节,这是癌细胞肺内转移现象。增强扫描可发现瘤体周围强化,其匀称性视瘤体情况而定。

  (3)弥漫性肺癌可见两肺粟粒形多发弥漫结节,以两肺中下部较多,也可表现为多发斑片状致密影。弥漫性肺癌CT图像表现为两肺弥漫结节,较X线图像更清晰,部分表现有多发斑片致密影,有空气支气管征。

  总结来看肺癌的典型CT图像特征主要有以下几种:

  (1)分叶征(图3-1)。因为癌细胞分解程度和各部位生长速度的不一致,病灶肿瘤边缘凹凸不平呈分叶状。在支气管、血管进出病灶处多展现凹陷状,大部分具有分叶征的肺部结节是恶性病变。

  图3-1分叶征影像

  (2)毛刺征(图3-2)。病灶边缘有不同程度的细短毛刺,呈放射状由病灶向周围正常肺组织伸展,常见于病灶和正常肺组织相交边界,是细、短线条状,近瘤体处略粗。此为肺癌的常见影像特征,80%-85%患者都有。要注意的是,肺癌表示为细短毛刺,结核及慢性炎症是长而稀疏的长毛刺。

  图3-2毛刺征影像

  (3)胸膜凹陷征(图3-3)。此特征是由于肺周围的病灶与脏层胸膜之间的条形影像转变,致使胸膜往病灶方向凹陷,凹入出与胸膜间隙多被体液充盈。常见于肺腺癌。

  图3-3胸膜凹陷征影像

  (4)空泡征(3-4)。多发于瘤体中央,是病灶内小形的透光区,一般直径小于3mm,若有多个空泡则呈蜂窝状,空泡区域是尚未被癌细胞占据的正常肺组织肺泡或未闭塞的细支气管,也可能为病变组织坏死后排空的表现,多见于腺癌。

  图3-4空泡征影像

  (5)空洞(图3-5)。空洞多数是由于肿瘤组织坏死产生液化,被邻近支气管排出体外后留下的,是一种大于5mm的圆形或类圆形低密度影,出现的概率较低。其空洞壁薄厚不均匀,内壁凹凸不平,大都为中心性,偏心性并不多见。空洞壁的厚度对于影像诊断有一定价值,据有关关文献报道当空洞壁厚度小于1毫米时[[]Hirotsugu O,Yoshihiro K,Takehiro U,et al.Normal Lung Quantification in Usual Interstitial Pneumonia Pattern:The Impact of Threshold-based Volumetric CT Analysis for the Staging of Idiopathic Pulmonary Fibrosis:[J].Plos One,2016,11(3):e0152505.

  ],全部结节均为良性;厚度为5~15毫米时,约有半数结节为良性;厚度大于15毫米时,仅少部分良性结节,需进一步检查判定。

  图3-5空泡影像

  (6)血管聚集征(图3-6)。具备血管聚集征特征的病灶患肺癌的几率很高。它是指周围的微小血管向病灶靠拢聚集,在病灶边缘中断或直接贯穿病灶。这就是癌细胞扩张迅猛的原因之一,病灶周围遍布血管,所以肿瘤供血良好,吸收大量营养物质,若做增强CT检查,则肿瘤会先一步周围组织显影。

  图3-6血管聚集征影像

  (7)空气支气管征(图3-7)。由于病变的肺组织和含气的支气管相对比而形成,表明近侧气道通畅。是肺实变的多发现象。

  图3-7空气支气管征影像

  3.6肺炎与肺癌的影像区别

  典型的肺癌和肺炎在影像上的区别很明显。一般来说,肺癌影像占位显著,大都表现为边界清楚的块状阴影,边缘有放射状毛刺[[]Fujita I,Toyokawa T,Matsueda K,et al.Association between CT-Diagnosed Pneumonia and Endoscopic Submucosal Dissection of Gastric Neoplasms[J].Digestion,2016,94(1):37-43.

  ],也许有空洞等,肺实变影像明显;而肺炎边界不清,范围大,大都呈片状阴影,纹理增多,可能波及两肺多叶。肺炎是自身感染导致的炎症,抗炎治疗效果较好,影像检查也能发现病变组织很快吸收,但若长时间抗炎效果不明显或如果多次在同一部位发现波及范围较小、边界不清的小包块必须引发重视,很可能是早期肺癌表现。

  第4章病例统计及分析

  4.1病例选取

  通过肺炎与肺癌的影像检查方式对比,CT检查比X线检查图像分辨率更高,疾病确诊率更好,误诊、漏诊率更低,所以医院CT检查肺炎、肺癌的比例比X线平片多得多,故本次论文仅收集了CT平扫病例。通过医院PACS系统选取了近一年来上海市第一人民医院2000余例肺炎患者,1500余例肺癌患者,又从中挑选出影像特征明显的各30例共计60例肺炎、肺癌患者病例进行研究。

  所选全部病例的CT扫描都是由美国GE公司64排CT完成,它是目前市场占有率最高的CT机型。优点是扫描速度快,辐射剂量低,可进行薄层扫描和重建,对小病灶有较高的分辨力,平均噪声0.32%,机架孔径70厘米。胸部扫描时一般选择电压120KV,250毫安秒。

  病例选取资料包括患者就诊时间、性别、年龄、影像表现和影像诊断建议。

  4.2病例概述

  为了解影像特征,挑选了肺炎4例,肺癌4例,共8个病灶显示明显的病例进行概述。

  (1)肺炎患者徐某,女,68岁,2018年3月于呼吸内科挂号。

  CT平扫图像(图4-1)表现为胸廓对称,肺部纹理增多,两肺多发片状、条索状密度增高影,形态不规则、边界不清、有部分实变,局部胸膜增厚黏连,部分支气管有嚢、柱状扩张,以右肺上叶明显,可见肺门形态,纵膈未见明显肿大淋巴结。

  影像诊断及建议是:两肺炎症,伴支气管扩张,建议抗炎治疗后复查。

  图4-1病例1影像

  肺炎患者王某,男,66岁,2018年1月于呼吸内科挂号。

  CT平扫图像(图4-2)显示胸廓对称,两肺纹理清晰,分布正常,两肺多发斑片状、条索状密度影,右肺中叶及双下肺尤甚,部分支气管轻度扩张改变,局部胸膜黏连增厚,两肺多发磨玻璃结节影、钙化结节影,右肺上前端一最大直径约4mm,右肺中叶外侧段可见一类圆形钙化影,直径约6mm,左肺上叶可见囊状透亮影,两肺门结构正常。气管无阻塞,纵膈结构清晰,未见异常密度及占位征象。

  影像诊断及建议是:两肺炎症,右肺中叶及双下肺少许支扩,建议抗炎后复查。两肺结节灶、钙化灶建议复查。

  图4-2病例2影像

  (3)肺炎患者郑某,女,80岁,2017年8月于急诊内科挂号。

  CT平扫图像(4-3)显示胸廓对称,双肺小叶间隔增厚,肺纹理增租,双下肺为著,沿支气管分布可见多发片状及斑片状渗出影,两肺门结构正常。气管通畅,纵隔内可见多发结节状中大量淋巴结影,未见异常密度及占位征象。心影大,主动脉及冠状动脉壁可见条形钙化影。扫及肝前。

  影像诊断及建议是:双肺间质性肺炎,建议治疗后复查。

  图4-3病例3影像

  图4-4病例4影像

  (4)肺炎患者陶某,女,28岁,2017年10月于急诊内科挂号。

  CT平扫图像(4-4)显示胸廓对称,气管通畅,右肺可见斑片状模糊影,右肺下叶局部实变,内可见充气支气管,两肺门结构正常。纵膈布局清晰,未见异常密度影及占位现象。右边胸腔可见弧形水样密度影。

  影像诊断和建议是:右肺炎症,建议治疗后复查,右侧胸腔积液伴右下肺压迫性不张。

  (5)肺癌患者冯某,女,46岁,2017年6月于呼吸内科挂号。

  CT平扫图像(图4-5)显示右下肺癌伴两肺广泛转移、多发骨转移癌复查。CT平扫影像显示双肺多发粟粒状小结节影,右肺下叶近肺门可见类圆形结节,有毛刺征,直径约16mm,局部可见多发纤维索条影,和胸膜增厚黏连,纵膈内淋巴结扩散,部分可见钙化。肝右叶可见小结节灶稍低密度影,边界不清。多发胸椎可见溶骨性骨质破坏。

  影像诊断及建议是:右下肺癌伴两肺广泛转移、多发胸椎转移,肝右叶低密度,建议增强检查。

  图4-5病例5影像

  (6)肺癌患者张某,男,89岁,2017年八月于急诊内科挂号。

  CT平扫图像(图4-6)左上肺可见团块状密度增高影,局部实变,左肺门纵膈淋巴结肿大,伴部分钙化,两肺可见多发结节灶,右下肺较大者为20毫米,两肺散在小片状模糊影,心影增大。左侧少量胸腔积液。肝右叶可见小片状稍低密度影。

  影像诊断及建议为:左上肺中央型肺癌,两肺多发转移,左肺门及纵膈淋巴结肿大,左侧少量胸腔积液。肝右叶稍低密度影,是否转移待排查。

  图4-6病例6影像

  (7)肺癌患者张某,男,59岁,2017年3月于急诊内科挂号就诊。

  CT平扫图像(图4-7)显示右肺癌伴广泛转移复查。CT平扫图像显示右侧广泛胸膜增厚黏连,少量胸腔积液,气管及纵膈向右偏移,同侧胸廓塌陷。右肺门区见不规则软组织团块影,边界清晰,密度不均匀,邻近气道狭窄变形阻塞。右肺多发斑片状、片状密度增高影,密度不均匀局部体积缩小,肺纹理纠集。左肺散在分布数个微小结节,边界清晰光整。右肺门及纵膈淋巴结肿大,部分融合分界不清。胸椎、多发肋骨分别见结节状、斑片状致密影,和融冰样骨质破坏。肝脏多发大小不等的稍低密度影,边界不清。

  影像诊断及建议为:右肺癌伴右肺门纵膈淋巴结多发转移,胸廓多发转移性骨肿瘤,右侧肺阻塞性改变,左肺散在微小结节,右侧广发胸膜增厚黏连,肝脏多发占位,考虑转移肿瘤。建议随访复查。

  图4-7病例7影像

  图4-8病例8影像

  肺癌患者沈某,女,83岁,2018年1月于普内科挂号。

  CT平扫图像(4-8)显示胸廓对称,两肺纹理清晰,分布正常,右肺上叶纵膈旁见团块状软组织密度影,右肺上叶支气管尚通畅,右肺不张改变。左肺上叶见小结节状高密度影,直径约2毫米,边界清晰。两肺门结构正常。气管通畅,右侧胸腔大量积液,局部包裹。

  影像诊断及建议是:右肺上叶纵膈旁占位,考虑肺癌。右肺不张,建议CT增强检查。纵膈肿大淋巴结,左肺上叶微结节建议复查。

  4.3病例统计分析

  肺炎患者覆盖了全年龄段,男女发病率较平均,30肺炎患者中男性患者16例,女性患者14例。20岁以下有2例,20~40岁9例,40~60岁13例,60岁以上6例,总体数据对比显示40~60的年龄段易引发肺炎。根据CT影像特征显示可得,肺不张11例,纵膈淋巴肿大3例,支气管扩张现象占15例,胸腔积液12例,肺实变4例,有结节影19例,炎症涉及两肺的7例、肺占位4例。由此可得支气管扩张、肺不张、胸腔积液、结节、两肺纹理增粗是肺炎的普遍影像,肺实变、纵膈淋巴肿大、肺占位等影像各占10%~15%,要警惕可能是肺癌导致的炎症,可进行CT增强检查排除恶性病灶。有片状模糊的密度增高影,且空气支气管征影像的9例确诊为大叶性肺炎。纹理增粗,边缘模糊,两下肺叶中有不规则的小片状或片状阴影,伴有肺气肿、空洞影像的有7例确诊为支气管肺炎。炎症多波及两肺多叶,肺门密度增高,有结节影特征的4例确诊为间质性肺炎。CT影像对肺炎分类准确性达67%。

  肺癌患者男性18例,女性的12例,男性患者高于女性患者。所有患者均在40岁以上,60岁以上患者有19例。据CT影像显示得到,支气管阻塞狭窄8例,肺不张7例,纵膈淋巴结肿大15例,胸腔积液24例,结节影26例。由此可见结节是肺癌多发症状,其次是胸腔积液和纵膈淋巴肿大。30个患者中癌细胞肺内转移18例,肝转移概率6例,骨转移5例,纵膈淋巴结转移6例,其中12例有多部位肺癌转移现象。肺肿瘤位于肺门且伴随肺肿大、肺不张现象的有7例确诊为中央型肺癌。肿瘤位于肺内且有瘤体边缘毛刺征、空泡征、空洞、支气管充气征、胸膜凹陷征等特征的,有8例确定为周围型肺癌。两肺多发粟粒形结节影,或有多发斑片状致密影的有6例确诊为弥漫性肺癌。CT影像对肺癌分类准确性达70%。

  综上所述,影像学对肺炎肺癌的区分、肺炎分类、肺癌分类的准确性高,其影像诊断结果与临床病理结果相同率大。影像检查对内部组织显示效果好,肺纹理、微小结节、纵膈淋巴结、胸腔积液等都可以观察到,可查看病情发展效果,根据影像特征评估临床治疗是否有效,对临床参考价值大。

  第5章总结与展望

  5.1总结

  肺是呼吸系统的一部分,是用来进行气体交换维持生命的保障。作为胸腔内最大的脏器,也是发生病变最多的地方。肺炎与肺癌就是其中高发的两大病症。

  胸部位于颈腹之间,肺是胸腔内最大的器官组织,大致呈圆锥形,左右两部分由左、右主支气管相连,一侧的肺还能分成更小的部分,称为叶,左二右三。肺上缘经过胸廓上端超出锁骨内侧上方至颈根部,肺底部到膈为止。右肺分叶标准看水平裂和斜裂,两裂分上中下三叶,左肺被斜裂分上下两叶。若患者怀疑肺炎而入院就诊,一般的辅助诊断方法有血液常规、动脉血分气析、细菌培养、X线胸片或CT检查。通常血液常规中的白细胞数是否异常升高可确定是否有炎症,影像检查可确定肺炎性质,帮助确定治疗方案。肺炎的医疗重点是抗感染。

  肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤,大都起源于支气管粘膜上皮。半世纪来,发病率和死亡率迅速上升,且成为男性癌症发病率第一位。

  肺炎是一种很常见的感染疾病,而肺癌则是肺部的一种原发性恶性肿瘤。肺癌早期表现为肺部包块,但包块很小时,影像学检查可能发生组织图像重叠而检查不出。后期肺癌症状明显,有咳嗽咳痰、咯血、食欲不振、消瘦、精神衰弱,严重者激素紊乱、呼吸困难、多种并发症和癌细胞转移现象出现。

  肺癌的原因尚不明确,主要有吸烟、环境因素、大气污染、职业因素、基因因素、肺部慢性疾病的病变。

  肺癌的治疗方法有手术治疗、放疗、化疗和靶向分子治疗,其中化疗是最保守也是应用最多的治疗方式,靶向分子治疗将是未来肺癌治疗的新方向。

  肺癌的检查方法有影像学检查,纤维支气管镜检查、CT引导下经皮肺穿刺活检和抽吸细胞、纵膈镜检查、实验室检查、细胞学及病理组织学检查。影像学是目前最普遍有效的肺癌诊断方式。

  影像学检查是以X射线特性和计算机运算配合为基础的,为医疗事业服务的检查方式,尤其在肺炎和肺癌诊断中有至关重要的地位,把从表面看不见摸不着的病症和病情发展通过影像学变成图像表现出来,是一个抽象到具象的转化。影像学特征和报告对肺炎、肺癌的临床诊疗价值很大,基于影像学检查可以判断病灶类型、病变位置、病变范围、病情严重程度,根据不同患者的影像表现可以合理选取治疗计划,提高患者生活质量。

  肺炎患者影像表现有肺部纹理增多,密度稍高的片状模糊影,高密度病变区域与支气管可能有空气支气管征,索条状或斑片状阴影,病情严重时常波及到两肺多叶,伴有肺气肿肺不张等。

  肺癌患者影像检查可发现肺部占位,呈团块状,边缘清晰,有毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、胸膜增厚,可能有支气管阻塞导致的肺气肿、肺不张,癌细胞肺内转移患者可能出现胸腔积液、两肺多发结节。

  早期肺癌无明显临床症状,或与肺炎有部分相似,有咳嗽咳痰,胸闷等,患者容易将其误认为肺炎从而耽误检查,错失治疗肺癌最佳时期。影像学检查就可以最大程度降低两者的错诊,通过对比肺部包块边缘是否清晰,周围是否有毛刺,肺纹理波及范围等辨别。

  通过对选取的影像检查病例分析可知,肺炎和肺癌患者都会呈现片状或斑片状阴影。

  5.2展望

  目前CT影像诊断技术较为成熟,已成为肺炎和肺癌的基础检查方式,但还是有不少问题影响图像质量和诊断价值,比如CT的部分容积效应、噪声、价格等。前两项是CT的硬件条件限制,需要设备一代一代调试改良,整个CT系统纷繁复杂需要不同子系统相互配合,想要完全没有缺点有一定难度,好在现代科技日新月异,各方面技术人才蓬勃发展,对于克服硬件缺点有很好的前景。CT检查价格根据地区不同而有差异,但普遍昂贵,几百至上千不等,增强CT、PET-CT更高。肺炎患者从确诊到痊愈仅需两到三次检查,甚至只需一次CT,其余的选择普通X线平片检查即可。肺癌患者经常随访复查,昂贵的检查费用可能使他们不会每次都选择CT,造成病灶查看不清,误判癌细胞转移情况等后果。另外,由于CT设备复杂,科技含量高,机架的价格也不便宜,基层医疗服务站点大多没有CT,乡镇患者检查不便利。目前影像图像显示结果已经足够用于疾病诊断,但金属伪影问题仍然很难解决。一些装有金属支架或心脏起搏器的患者在扫描胸部时会有放射状金属伪影,导致肺部纹理看不清,影响诊断。希望未来影像学会在去金属伪影技术上有突破。

  癌细胞的发展有不可预知性,其扩散速度,转移倾向都无法做到预判,医生只能根据已发生的病灶的影像资料来制定后续治疗措施,所以从影像检查中获取更多信息可以为未来医学发展提供支持,这也是所有影像检查人员要为之努力的。

  在写论文期间,专业知识的缺乏和思维僵化曾一度让人寸步难行。从论文选题、查询资料到整体完工,一开始茫然无措到结束时思路渐清,整个过程可以说是四年大学生的最大历练和成果展示机会。但依旧留下了一些遗憾和不足,比如专业知识不过硬。医学影像技术是一门结合临床医学、影像医学、解剖学、计算机网络、物理学等学科的综合专业。任何一门学科的知识储备不足都会在进步道路上磕磕绊绊,而医学影像技术是一门需要不断更新的技术,在往后的工作中要时刻警醒自己,要不断学习不断进步。

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