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肿瘤学论文 自体dc-cik细胞辅助介入治疗对中晚期原发性肝癌患者肝功能及肿瘤

2018-12-15 15:07:27来源:组稿人论文网作者:婷婷

前言

  原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤,多来源自肝细胞或肝内胆管上皮细胞,其死亡率仅次于胃癌和食管癌,位居消化系统肿瘤第三位,且发病率呈上升趋势。原发性肝癌早期起病隐匿,临床症状不明显,就诊患者多为肝癌中晚期,已无手术机会,近年来开展的介入治疗对这部分患者效果较为理想,但仍存在术后复发,及术后肝功能恶化的情况,建议行综合介入干预且该研究方向成为当下肿瘤科关注的重点[42]。肿瘤学认为癌症发生机制复杂,其中一重要机制为患者免疫功能低下等致使免疫系统对肿瘤细胞攻击减轻,为此过继免疫治疗应运而生且临床常用于TACE治疗后辅助干预,能有效预防或减少肿瘤复发及转移[43]。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料 抽取2013年1月~2015年6月就诊的中晚期原发性肝癌患者76例,病例选择:(1)影像学检查、病理学检查证实为原发性肝癌;(2)不能手术切除治疗,肝功能Child-Pugh分级A~B级;(3)知情同意;(4)感染性疾病、免疫系统疾病、治疗前2个月有化疗史等患者排除在外。随机数字表格法将患者分为对照组与观察组各38例,对照组中男25例,女13例;年龄40~69岁,平均(51.4±10.2)岁。临床分期: = 2 \* ROMAN \* MERGEFORMAT II期2例, = 3 \* ROMAN \* MERGEFORMAT III期19例, = 4 \* ROMAN \* MERGEFORMAT IV期17例。观察组中男28例,女10例;年龄41~72岁,平均(51.7±10.0)岁。临床分期: = 2 \* ROMAN \* MERGEFORMAT II期3例, = 3 \* ROMAN \* MERGEFORMAT III期20例, = 4 \* ROMAN \* MERGEFORMAT IV期15例。对比2组性别、年龄、临床分期差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。

  1.2 治疗方法

  1.2.1 对照组 单纯TACE介入治疗,Seldinger法对股动脉经皮穿刺,将导管送至肿瘤供血动脉后行数字减影,依据肿瘤血供行栓塞,栓塞药物:5-Fu 750~1000mg、顺铂40~80mg、丝裂霉素20mg或表柔比星40~60mg+超液化碘油5~20ml。1次/4周,4次/1疗程,干预1疗程。

  1.2.2 观察组 采取自体DC-CIK细胞辅助TACE介入治疗:(1)CIK细胞制备。清晨空腹抽取外周血200mL,把其中富含白细胞层细胞吸出10mL且悬浮在病人等量自身血浆中,通过Ficoll分离液分离单个核细胞,利用人AB型血清1640培养液(浓度10%)把细胞浓度调整至1×106/mL~3×106/m。培养首日把抗CD3单抗100ng/mL、人重组IFN-γ1000u/mL及IL-1α100u/mL加入;第2d则加入人重组IL-2 300u/mL,间隔3d对培养液更换1次,同时补充人重组IL-2、IFN-γ,培养12~14d获取CIK细胞。(2)回输。TACE介入治疗当日于数字减影下经由Seldinger法行肝总动脉灌注CIK细胞悬液,回输细胞数1.6×109~16×109,30min内结束回输。次日静脉回输同等条件培养CIK细胞。1次/4周,4次/1疗程,干预1疗程。

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  1.3 观察指标 (1)近期疗效。以RECIST实体瘤疗效评定标准为依据,完全缓解(CR):目标病灶均消失;部分缓解(PR):肿瘤病灶缩小>50%;无变化(NC):肿瘤病灶缩小<25%或不变;进展(PD):肿瘤病灶增大>25%或有新病灶出现。有效率=CR率+PR率。(2)不良反应,包括白细胞下降、血小板下降等。(3)肝功能指标,包括谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)等,治疗前、1疗程结束后通过肝功能检查评价。(4)肿瘤标志物及免疫功能。治疗前、疗程结束后抽取外周静脉血4mL,通过流式细胞仪测定CD3、CD4、CD8、CD4/CD8,通过化学发光免疫分析法检测血清甲胎蛋白(AFP,为典型肿瘤标志物)。

  1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析数据,计数资料(%)表示,χ2检验,计量资料()表示,t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 近期疗效 观察组近期有效率73.7%,对照组近期有效率52.6%,2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

  表1 2组近期疗效比较[例(%)]

  组别CRPRNCPD有效观察组(n=38)3(7.9)25(65.8)8(21.0)2(5.3)28(73.7)对照组(n=38)0(0.0)20(52.6)13(34.2)5(13.2)20(52.6)2.2 不良反应情况 2组患者均出现白细胞下降、血小板下降、恶心呕吐等不良反应,多数较轻度,且2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

  表2 2组不良反应发生率比较[例(%)]

  组别白细胞下降血小板下降恶心呕吐观察组(n=38)17(44.7)9(23.7)20(52.6)对照组(n=38)20(52.6)10(26.3)23(60.5)2.3 肝功能指标、AFP水平 观察组治疗后AST、ALT、AFP水平较治疗前均明显下降,且下降幅度明显大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗前后AST、ALT比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

  表3 2组肝功能指标及AFP水平比较()

  组别AST(u/L)ALT(u/L)AFP(mg/L)观察组(n=38)治疗前66.8±6.467.8±7.4390.2±51.6治疗后30.4±6.0*#45.2±3.8*#168.5±49.3*#对照组(n=38)治疗前67.1±7.564.6±4.8394.0±51.2治疗后65.1±6.361.8±5.3315.2±39.5*注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05

  2.4 免疫功能指标 对照组治疗前后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比较均无显著差异(P>0.05)。观察组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8较治疗前均明显上升,且上升幅度明显大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

  表4 2组治疗前后免疫功能指标比较()

  组别CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+观察组(n=38)治疗前50.5±12.452.5±15.635.6±12.81.47±0.51治疗后58.7±11.4*#60.2±14.7*#31.3±10.61.95±0.65*#对照组(n=38)治疗前50.3±6.453.1±9.335.7±8.61.46±0.56治疗后48.9±8.850.0±10.038.0±10.41.30±0.53注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05

  3 讨论

  3.1 背景介绍

  肝癌是我国较为常见的消化道系统肿瘤,传统治疗手段以手术为主,但术后复发较多,且该病其早期诊断困难,待发现已多为中晚期,丧失手术机会,近年来TACE治疗、过继免疫治疗等已逐渐成为中晚期原发性肝癌主要手段,其中TACE治疗临床发现其能明显提高肝癌患者3年生存率,但肝癌血供较为复杂,多存在侧枝循环,在术中可能存在栓塞不完全,且部分肿瘤栓塞后可因多种原因复发,另有部分存在肝内病灶微小患者,因TACE治疗中,小病灶显示不清,不能充分治疗,导致术后仍残留病灶,最终致使肝癌复发及转移,威胁患者生命[44]。而相关研究发现出现上述病理现象与肿瘤患者自身免疫功能低下、免疫抑制密切相关[45],且免疫功能紊乱表现为CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比率下降,CD8+水平上升。为此采取有效措施辅助TACE或其他介入治疗改善癌症患者免疫功能至关重要。

  3.2 免疫治疗的重要性

  原发性肝癌患者由于各种原因,免疫系统多处于抑制状态,不能有效识别、杀伤肿瘤细胞,而肿瘤生存的微环境中存在多种免疫抑制细胞,它们通过不同方式,如分泌具有免疫抑制功能的细胞因子,促进肿瘤血管的生成,促进T效应细胞的凋亡,共同为肿瘤细胞提供了良好的生长环境,例如肿瘤边缘的中性粒细胞能诱导肿瘤血管再生,促进肿瘤生长[46],因此可以通过影响免疫系统的相关环节,对肿瘤进行治疗,无论是调节机体的免疫状态,还是改变肿瘤生长的微环境,对肿瘤治疗都有重要价值。

  过继免疫是对免疫环节进行干预的一种方式,在肿瘤免疫治疗中已受到更多的关注。过继免疫治疗优点在于,首先应用生物技术可以在体外产生足够数量的,活化的免疫细胞,肿瘤免疫治疗属于“0”级动力学范畴,即免疫细胞数量与可以杀伤的肿瘤细胞数量呈线性关系,足够数量的活化免疫细胞可以直接影响治疗效果,其次,处于抑制状态的体内免疫细胞,经体外培养扩增、多种细胞因子刺激,可以恢复抗肿瘤活性,最后,可以避免在体内大量使用用于诱导免疫细胞的生物制剂如IL-2等导致的风险。本实验中使用的DC-CIK回输细胞均为患者自体细胞体外扩增,有效避免了医源性感染及同种异体免疫反应的发生。

  3.3 DC-CIK细胞治疗原理

  自体DC-CIK细胞辅助治疗作为过继免疫治疗的一种,近年来在肿瘤免疫干预中应用越来越多,由外周血富集血单核细胞分离得到的CIK细胞,对多种恶性肿瘤均有良好的杀伤效果[47]。目前关于CIK杀伤肿瘤细胞的原理考虑有以下途径,肿瘤细胞黏附结合后,通过分泌含BLT酯酶,能够穿透细胞膜的颗粒,使肿瘤细胞的破裂[48];分泌具有细胞毒性的细胞因子或直接激活肿瘤细胞凋亡基因,诱导肿瘤坏死。DC细胞起源于造血干细胞,分为DC1和DC2,分别由髓样细胞以及淋巴样干细胞分化得来,主要作用在于提呈抗原。既往曾有单纯使用CIK或DC细胞进行免疫治疗的报道,但进一步研究表明,DC与CIK共培养过程中,CIK细胞中主要效应细胞的比例较单纯CIK细胞有不同程度的增高,说明大量成熟DC可以以通过分泌多种细胞因子进一步促进了CIK细胞的成熟,同时DC细胞还能诱导Th1型免疫应答,有利于清除肿瘤细胞[49]。因此,在实际肿瘤临床治疗中,可以考虑用DC-CIK回输治疗替代直接单纯CIK治疗或DC治疗。因DC和CIK同时回输,两者可以起到协同作用,持续对肿瘤细胞进行杀伤。

  3.4观察组与对照组治疗前后免疫功能对比

  利用DC-CIK细胞辅助TACE治疗,一方面加入超液化碘化油栓塞对肿瘤血管床堵塞及肝动脉、门静脉栓塞,另一方面注射DC-CIK细胞可促使肿瘤局部CIK细胞数明显增多,对TACE治疗后残留的癌细胞进一步杀灭,同时DC-CIK细胞分泌相应细胞因子能有效增强机体免疫功能,进而避免或减少肿瘤复发及转移[50-51]。临床常见免疫功能指标包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等,其中CD3+主要反应成熟T细胞总数;CD4+细胞属于辅助T细胞,可辅助机体提高机体抗肿瘤免疫,同时能帮助杀灭肿瘤细胞;CD8+细胞上升表示细胞免疫损伤,且主要通过CD4+/CD8+比值反应,灵敏度高[52]。本研究结果显示观察组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较治疗前明显上升(P<0.05),且与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。表明CIK细胞辅助TACE治疗能明显增强原发性肝癌患者免疫功能,与杨茂[53]等人研究结果基本一致。

  3.5观察组与对照组治疗前后肝功能及AFP对比

  中晚期原发性肝癌多表现出肝细胞损害,而肝功能对肝细胞损害有特异监测作用。AFP为原发性肝癌肿瘤标志物之一,其特异度、灵敏度均较高,AFP主要于胎儿肝中合成,原发性肝癌患者中80%血清AFP水平上升,且在胰腺癌等其他肿瘤中均不同程度上升。本研究结果显示观察组治疗后AST、ALT较治疗前明显下降(P<0.05),而对照组治疗前后AST、ALT比较差异无统计学意义(P>0.05)。表明CIK细胞辅助TACE治疗能明显改善原发性肝癌患者肝功能。2组治疗后血清AFP水平较治疗前均明显下降,且观察组下降幅度明显比对照组大,差异有统计学意义(P<0.05)。表明相比单纯TACE治疗,CIK细胞辅助TACE治疗能明显降低中晚期原发性肝癌患者肿瘤标志物(AFP),与戴丹[54]等人研究结果基本一致。另外,观察组与对照组在近期疗效、不良反应发生率上比较差异均无统计学意义(P>0.05)。此外,作为肿瘤特异标志物的AFP,有研究发现,在体内其可以抑制肝癌患者T细胞的免疫应答,并诱导T细胞凋亡[55],在体外,则可阻止DC细胞成熟[56]。因此降低肝癌患者的AFP水平,对患者的预后能起到积极作用。

  3.6 观察组与对照组治疗前后疗效对比

  DC-CIK细胞的临床应用不只限于肝癌,Schmidt-wolf[57]在对10例包括NHL、直肠癌、肾癌等肿瘤患者进行CIK细胞回输后两周后,在外周血中检测到了CIK自主产生IL-2,并有一定的抗肿瘤活性,其中1例NHL患者临床完全缓解,3例患者稳定,其余患者亦有不同程度好转,另有研究将经肿瘤综合治疗后缓解的患者随机分成两组,一组给与经肝动脉CIK细胞回输,另一组未给予相同治疗,结果显示,CIK治疗组1年复发率,18个月复发率较对照组明显减少[58],大量的国内外相关研究均显示DC-CIK细胞治疗在控制肿瘤复发及发展中的作用,本文通过分析也得到了相同的结论。

  多数肿瘤患者因免疫抑制状态,存在免疫逃逸现象,肿瘤的再复发,可能与机体免疫清除阶段的能力减弱,残存病灶发生免疫逃逸有关。DC-CIK细胞治疗可能通过以下方面影响患者生存期:1.促进机体免疫清除,尽可能杀灭残留的病灶及低免疫原性肿瘤细胞,减少复发;2.改善机体的免疫抑制状态,减少肿瘤细胞的免疫逃逸; 3.增加因受AFP影响减少及失活的T细胞、DC细胞数量。

  3.7细胞免疫治疗副反应观察

  实验组回输细胞的过程中,患者出现白细胞下降17例,血小板下降9例,恶心、呕吐比例20例。与对照组无明显统计学差异,且均较为轻微,以上不良反应仍考虑为栓塞综合征所致。

  存在的不足

  乙型肝炎是原发性肝癌的主要致病因素,据报道, 在 HCC 患者中, 绝大多数都存在 H BV 基因的整合现象 [59.60] 。在大多数感染HBV的HCC病人中。DNA 病毒的序列被整合进多个不同的基因位点[61],升高宿主细胞的基因突变率,从而发生细胞癌变[ 59 ]。H BV能抑制 p53 与特异 DNA 序列的结合及其转录活性,对其激活有重要的负面影响[62] 。因此,在肿瘤治疗的同时治疗乙型肝炎,对患者的预后能够产生积极影响,乙型肝炎患者同原发性肝癌患者一样,存在的DC功能和数量缺陷,T细胞无功能状态,HBV感染后发生的免疫耐受与机体抗原递呈细胞及(树突细胞 DC)功能缺陷密切相关。应用CIK细胞治疗慢性乙型肝炎患者,长期随访可见HBV-DNA显著下降[63]。另一项研究中将慢性乙肝患者分别用DC-CIK 细胞和常规药物治疗。结果显示DC-CIK细胞治疗能够, 主要提高相关免疫细胞的表达和细胞增殖倍数。患者血清中HBV-DNA含量明显下降[64]。大量研究均证实了DC-CIK细胞治疗对于乙肝的有效性,通过降低乙肝病毒在机体内的载量,减少肝细胞损伤,降低肿瘤发生及复发风险,延长患者PFS,本研究中未能对入组患者进行乙肝病毒感染的分类,对部分乙肝肝癌患者治疗前后的乙肝病毒载量亦未能进行对比,影响了对患者预后及五年生存率的评估,在下一步的研究中需针对该项指标进行深入研究。

  临床研究中,患者的生存质量也开始成为一项评估治疗手段有效性的主要指标,张素青等应用Karnofsky评分体系,对46例晚期肝癌患者DC-CIK细胞治疗后进行生存质量评估, Karnofsky评分均有不同程度的提高,提高幅度 10~20分不等 [65]。本研究中未能对入组患者治疗后的生存质量进行进行跟踪评估,影响了对临床疗效的肯定。

  本研究中应用RECIST实体瘤疗效评定标准对比了1疗程后两组患者的近期疗效,显示DC-CIK细胞辅助治疗效果良好,出现3例完全缓解病例,但未能持续跟踪观察,无法确定远期效果,可继续延长随访时间,统计生存时间和生存率等指标。

  问题与展望

  尽管DC-CIK细胞治疗在实际应用中已经显示了良好的效果,但在我国,这项技术的推广仍存在困难,首先,作为一种新的治疗手段,国内各家医院的治疗方案和评估标准均不一致,急需建立统一的国家标准,而且DC-CIK细胞应用于肝癌的临床研究多为科研性质,缺乏大规模的数据和长期的疗效观察,许多问题有待进一步探讨。其次,目前我国开展的DC-CIK细胞治疗多为实验性质,多采用经典制备方法取得效应细胞,周期长,费用昂贵,患者对治疗手段了解较少,接受困难。最后建立规模化工业生产面临从如何避免同种异体免疫反应到控制技术方法成本,建立符合药品生产质量管理规范的生产和质控标准等一系列技术和生产问题。

  尽管存在各种不足,但DC-CIK细胞的临床应用仍呈迅猛势头发展,除在肝癌治疗领域中的应用外,在其他恶性肿瘤领域,DC-CIK细胞治疗均显示为良好的治疗效果,显示了DC-CIK细胞广泛的应用领域[66-74]。

  结论

  本研究的目的在于分析自体肿瘤免疫细胞(DC-CIK)辅助介入治疗中晚期原发性肝癌临床效果。为肝癌的综合治疗提供一定的参考价值。自体DC-CIK细胞辅助治疗安全可靠。

  自体DC-CIK细胞辅助介入治疗中晚期原发性肝癌疗效较好,能明显降低AFP水平,显著改善患者肝功能及免疫功能,具有临床应用价值。

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