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妇产科手术论文 防粘连措施应用于妇产科手术的临床分析

2018-12-21 09:49:05来源:组稿人论文网作者:婷婷

  【摘要】妇产科手术后盆腹腔粘连发生率高,并可导致慢性盆腔疼痛、复发性肠梗阻和继发性不孕症等严重后果,迄今尚未很好解决。目前,腹腔镜手术广泛应用于妇产科临床,其具有手术范围小、损伤轻和操作精细等优点。加之近年来手术中辅以防粘连材料,明显降低了妇产科手术术后粘连的发生,改善了临床结局。近年来该方面研究十分活跃,并取得了一系列新的进展,特别是在各种防粘连材料的研发、应用及其效果评估方面。本文回顾了近年来相关研究的现状和进展。

  【关键词】腹腔粘连;妇产科手术;防粘连材料;腹腔镜

  妇产科手术后腹腔粘连是由手术损伤腹膜、脏器导致盆腹腔组织和器官之间的异常纤维连接。是腹膜对损伤的过度生理反应 ,其中纤溶酶原抑制剂与激活剂的失衡在粘连形成中起关键作用。近年来,妇科疾病需要进行手术治疗的比例呈增高趋势,加之我国二胎政策的开放,使得二次剖宫产、三次剖宫产率逐渐上升,因此如何预防妇产科手术术后粘连已经成为迫切需要解决的主要问题之一。如何改进妇产科手术及减少术后粘连发生,一直是倍受关注的问题。本文就妇产科手术后发生粘连的影响及妇产科手术中防粘连措施应用进行回顾和总结。

  1 妇产科手术后腹腔粘连的影响

  术后粘连是外科手术中最常见的并发症之一,也是妇产科手术后患者慢性盆腔痛的主要原因。Saed G M等研究表明,无论是开腹手术还是腹腔镜手术,几乎均会造成不同程度的腹腔粘连。粘连主要发生在腹壁与子宫之间、子宫与膀胱之间以及肠管和其他脏器之间。粘连可导致各种并发症,并且影响二次手术,粘连常导致解剖结构不清晰、造成再次手术时手术时间延长、出血增多,严重者造成附近脏器的损伤和手术困难。腹腔粘连的影响主要有:①盆腹腔粘连严重者需行二次手术松解粘连,或因其他疾病需要二次手术前通常需要先行粘连松解术,使手术难度加大,术后并发症增多。常由于盆腹腔脏器正常解剖位置改变儿增加再次手术时的难度,术中副损伤血管、肠管、膀胱和输尿管等的危险性增加,再次手术患者术后并发症较多,复发率、死亡率均升高。②粘连波及肠管、输卵管或卵巢时可导致肠梗阻、继发性不孕等严重后果,即使能受孕者也易发生异位妊娠。③因盆腔充血、盆神经牵拉、粘连使器官活动受限可导致慢性盆腔痛、痛经和性功能受损等,粘连松解术效果不理想。

  2 开腹手术与腹腔镜手术对术后粘连的比较

  开腹手术中93%的术后粘连是由于前次手术后发生了粘连,粘连松解手术后85%以上会发生再次粘连。而且再次粘连比新形成的粘连更紧密,更难于松解。妇科开腹手术后 60%~90%的患者会发生盆腔内粘连。而腹腔镜手术已成为治疗妇科疾病腹腔粘连及其相关疾病治疗的标准术式之一。与传统开腹术比较,腹腔镜手术有明显的优点:①手术波及范围较小,减少了出血、组织凝结和愈合过程中切口的渗出,形成的纤维素凝块较小。由于腹壁切口小,较少发生与其下脏器的粘连;开腹手术则因腹壁创面大,常与其下方腹膜脏器发生粘连;②腹腔镜手术图像大而清晰,能更好地分辨正常和病变组织 ;使用小口径器械对紧邻正常部位的细小受损组织进行精确手术,逼近显微外科手术的精细程度,减少副损伤;③无需牵引器和填塞肠管,减少了腹腔接触异物的机会。这些优点有助于减少术后粘连的发生,这已为一些临床证据所支持。柏轩宇通过对比分析开腹宫外孕手术与腹腔镜下宫外孕手术认为,腹腔镜手术能够解决细小粘连问题。可以冲洗盆腔,防止粘连的形成及远期并发症。而王素琴等观察输卵管异位妊娠开腹手术后不孕妇女的盆腔粘连情况,发现腹腔镜手术、开腹手术对继发不孕患者盆腔粘连、生育力和妊娠结局的治疗效果未见明显差异。由于腹腔镜手术与术后粘连的关系目前还缺乏深入的了解,因此腹腔镜手术治疗粘连并发症的疗效未能肯定。

  3 防粘连措施的应用与改善

  由于妇产科手术后粘连发生率较高,目前临床上常通过改善手术方式及辅以防粘连材料在粘连形成的早期以达到预防粘连的目的,常见的防粘连材料常见的种类有物理分隔材料、可生物降解放粘连材料

  3.1 物理分隔材料

  以物理分隔为原理的防粘连材料有很多种,但其原理都是停留在损伤局部表面,分隔再间皮化期邻近的损伤表面,从而达到防粘连的效果。目前临床应用的主要有以下几种。

  3.1.1晶体溶液 ABU-ELHASAN等 观察显示术后乳酸盐林格氏液腹膜冲洗48h是安全的,用于子宫肌瘤切除术后可减少术后盆腔粘连。但其缺点是局部停留时间短、吸收快,从而限制了其临床的应用。

  3.1.2 4%艾考糊精溶液(Adept) 用于预防术后粘连已通过美国食品和药品管理局(Food and Drug Administration,FDA)认证。能在腹腔停留4d,明显优于乳酸盐林格氏液,但其可导致尿潴留的副作用必须重视。

  3.1.3交联透明质酸钠凝胶 透明质酸钠凝胶为乙酰氨基葡萄糖和D-葡糖醛酸交联形成的直链多糖,作为一种防粘连的屏障剂,具有良好的流动性和粘附性。透明质酸钠在腹膜表面涂布可减少手术中损伤浆膜、防止腹膜表层纤维沉积产生相互作用而附着,从而抑制粘连的形成。同时透明质酸钠能够刺激单核细胞和粒性白细胞的吞噬作用,对浆膜的间皮细胞也有刺激生长和分化作用,在体内可以明显抑制白细胞趋化反应、纤维蛋白渗出和肉芽组织形成等炎症反应的作用,而对组织愈合有促进作用。LITTA P等研究证实,应用交联透明质酸钠凝胶可减轻子宫肌瘤核除术后子宫肌层伤口的粘连。杨丽英等通过评估透明质酸钠凝胶在剖宫产术中预防盆腔及切口粘连的作用得出:透明质酸钠凝胶可以有效抑制剖宫产术后的粘连反应,并减少粘连并发症的产生。

  3.2 可生物降解防粘连材料

  可生物降解防粘连材料是目前防粘连材料研究和临床应用的热点,与传统的物理分隔材料相比,可生物降解防粘连材料局部起作用后能被组织吸收、降解,不停留在局部避免产生炎症反应及其他不良后果。

  3.2.1聚乳酸防粘连膜 聚乳酸防粘连膜是以聚DL-乳酸( PDLLA) 为主要原料制造的薄膜,具有很好的生物相容性和柔韧性。与交联透明质酸钠凝胶相比,聚乳酸防粘连膜具有更好的隔离作用,遇空气后可马上发生凝固形成膜,同时,聚乳酸防粘连膜在形成膜后非常柔软,与组织表面贴附效果好。徐伟全指出聚乳酸防粘连凝胶对术后粘连的预防效果要好于透明质酸钠。聚乳酸防粘连膜通过膜的屏障作用及膜的降解与术后粘连形成的时差,把手术创面和周围组织隔离开来,避免它们直接接触产生粘连,手术创面愈合后,聚乳酸防粘连膜逐渐降解为乳酸单体,参与机体的代谢,最后排出体外,其降解时间约1-2周,与创口愈合时间相匹配,基本符合防止粘连的要求。而谭文换则指出,对首次剖宫产产妇手术关腹前应用聚乳酸防粘连凝胶可有效预防产妇术后的盆腹腔粘连,同时对产妇的再次手术具有积极的作用,可降低胎儿娩出时间,缩短手术时程,并减少术中出血量,安全可靠。

  3.2.2 氧化再生纤维素膜 是经氧化氮处理的可吸收人造纤维织物,具有生物相容性好、可降解、无毒、安全有效等优点,其用于盆腹腔术后防粘连效果十分明确。李慧娟[15]等研究证实,氧化再生纤维素膜能治疗宫腔粘连,并在一定程度上逆转宫腔粘连的病理改变。可以增加子宫内膜整合素αVβ3蛋白的表达,并改善胞饮突的表达和发育,从而改善子宫内膜的容受性。但是氧化再生纤维素膜缺点是遇血时效能下降,因此使用时需仔细操作止血。

  3.2.3 医用几丁糖 医用几丁糖又称壳聚糖,是由蟹壳提纯的高分子化合物几丁质经脱 N-乙酰基再深加工后制成的一种聚氨基葡萄糖,是一种具有良好生物相容性、生物学活性和生物可降解性等特点的医用高分子多糖类物质。其主要具有促进上皮细胞、内皮细胞生长抑制成纤维细胞生长、局部止血、润滑及生物屏障的作用。据相关文献报道, 使用医用几丁糖不会影响手术切口愈合,引发全身不良反应 。张家佳等临床研究表明,医用几丁糖能有效预防妇产科术后组织黏连,能降低术后慢性盆腔痛、腹膜囊肿、肠梗阻等的发生率和再次手术的操作难度。

  3.2.4 其它可生物降解防粘连材料 Oxiplex/AP 凝胶具有黏膜粘着剂性质,特别适合用于负重部位的表面。此外尚有膨体聚四氟乙烯膜(ePTFE)、纤维素覆片和血纤维蛋白胶等均已应用于腹腔镜术后的粘连预防。SprayShieldTM前体分开存放,使用时通过喷雾混合固化并和组织表面机械交联形成极佳的组织粘着,有效预防粘连发生。另一种隔离胶PREVADHTM可减轻子宫肌瘤切除术后的腹腔粘连,术后发生子宫切口粘连的人数和粘连数量显著少于术后盆腔滴注乳酸盐林格氏液的患者。另外,一种以聚乙二醇为基质的喷雾剂能显著降低妇科腹腔镜手术后粘连的发生率。

  4 中医药的应用

  中医药在防治腹腔粘连方面具有独特的优势,有着较大潜力。中医药在防治术后腹腔粘连方面能多靶点、多环节发挥作用,极具优势。许瑞青等将防粘连汤剂试用于妇科腹腔镜手术后的粘连预防,在子宫内膜异位症术后用防粘连汤具有促进胃肠功能恢复,抗菌消炎作用,可降低细胞因子 IL- 1β,IL- 6 的表达,减少术后盆腔粘连的发生,明显提高术后的治疗效果。田畦等研究证实,腹腔镜下粘连松解术后加用中成药成分康妇消炎栓可缓解盆腔粘连合并慢性盆腔痛患者的腹痛症状。刘朝晖等在康妇消炎栓联合莫西沙星治疗盆腔炎性疾病的临床试验中发现联用康妇消炎栓可减少盆腔炎性疾病后慢性盆腔痛的发生。据相关文献报道,认为川芎嗪在防治术后腹腔粘连方面独具气血双调的优势,因此川芎嗪防治术后腹腔粘连具有广阔的研究和应用前景,多项临床研究也证实川穹嗪在防治腹腔粘连上有显著疗效。然而,中医药防治腹腔粘连的基础研究相对薄弱,防治机理不够明确,临床应用缺乏标准化管理,下一步研究可以进一步优化药物剂型,深入研究机理,从而揭示中医药防治腹腔粘连的作用机理,真正发挥传统医学的优势。

  5 防粘连材料临床应用效果评价

  妇产科手术后防粘连剂的使用效果由于手术复杂性以及研究设计、样本量等的差异,其结论的科学性受到影响,基于同类观察荟萃分析的结论更具科学性。MAIS 等对5篇临床报道的荟萃分析显示,自交联透明质酸钠凝胶可降低腹腔镜子宫肌瘤切除术后腹膜粘连的发生率(OR ^ =0.248,95%CI :0.098 ~ 0.628),但用于其他妇科疾病术后防粘连效果需验证。AHMAD 等总结了涉及3227例患者的 29项临床报道,显示Interceed、Seprafilm、ePTFE 膜等抗粘连凝胶和水化飘浮制剂对于减轻盆腔术后粘连有效,但是否可改善粘连性疼痛和生殖结局指标有待确认,潜在的副反应也需要进一步观察,作者提议统一采用r-AFS 评分系统进行评估以便于分析比较。也有研究未能证实妇科腹腔镜手术后防粘连剂的使用效果。BOSTEELS等[29]的研究未能肯定妇科手术后几种防粘连措施的效果,包括未观察到腹腔镜手术治疗低生育力妇女中不同抗粘连剂对生殖结局的效果。

  6 小结

  临床实践中必须提高对术后防粘连重要性的认识,提高手术技巧辅以防粘连材料的应用有望减少妇产科手术后的粘连形成,改善临床结局。但迄今尚无一种防粘连产品能适用于任何临床条件。因此,有必要研发适用性更广、效果更好,特别是适用于妇产科手术的防粘连材料。有研究表明以静电纺丝制备的超细纤维膜,在组织工程方面取得了进步,为新型医用防粘连材料的应用提供了方向。此外,深入研究粘连发生的机制,明确正常愈合和粘连发生中成纤维细胞在病理生理学及分子生物学机制上的差异,有助于预测术后易发粘连的高危患者,也有利于推动术后粘连及其并发症防治研究向前发展。

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