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胃肠外科医学论文 胃、十二指肠疾病

2018-12-21 16:10:53来源:组稿人论文网作者:婷婷

  第一节胃、十二指肠溃疡

  一、概述

  胃、十二指肠溃疡统称消化性溃疡或溃疡病,泛指发生在与胃液接触的胃肠道部分的溃疡,包括食管下段、胃、十二指肠及胃空肠吻合术后空肠的溃疡等。

  溃疡病是最常见的多发病之一,一般认为约10%的人在其一生中曾患此病。一般医院病人中溃疡病约占1/10。溃疡病有急慢两种类型。急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合;慢性溃疡病多持续较久,非经特殊治疗很难愈合,有可能发生各种严重的并发症,临床上常见多属此型。多数溃疡病发生在十二指肠球部,少数发生在胃的幽门与小弯,其比为3~4:1。二者在临床表现和治疗原则等方面虽有若干差别,但在发病原理、早期症状、诊断方法和治疗等方面基本相似,可以视为一种病的不同表现。

  (一)病因和发病机理

  溃疡病虽如此常见,但其病因和发病机理,至今未完全清楚。根据大量的实验研究和广泛的临床经验为基础提出了各种病因设想,涉及遗传、体质、精神神经、体液和局部等因素。每一种因素确也能解释部分发病原因,但是,还没有一种学说能够完整无缺地解释溃疡发生的全部。在溃疡病的发生和形成过程中,有一点是肯定无疑的,那就是:由于胃液中胃酸过多,激活了胃蛋白酶,使胃、十二指肠黏膜发生“自家消化”。没有胃酸就没溃疡的说法是可以成立的,溃疡病也可以叫作消化性溃疡。

  含有激活了胃蛋白酶的胃酸,使胃或十二指肠黏膜发生了“自家消化”,是溃疡病形成过程中一个必经的环节。至于为什么会发生自家消化,那就众说纷纭了。目前,大家倾向一种看法,即在人体内部存在着两种互相对抗的力量,促成黏膜自家消化、发生溃疡的因素和保护黏膜完整、避免发生溃疡的因素。通过复杂的神经与体液的互相影响、相互调节,在正常人体内部,总是后者的力量,即保护黏膜完整的因素占优势,因而不会发生黏膜自家消化以致出现溃疡。在各种因素中占重要地位的是胃酸和胃黏膜屏障。

  1.胃酸胃酸是促成溃疡形成的因素中最重要的一个。证据是:溃疡只发生在胃肠道分泌胃酸的黏膜处和经常与胃酸接触的邻近部位的黏膜,如胃、十二指肠、食管下段、胃空肠吻合口、有异位胃黏膜的美克耳憩室等,而从不与胃酸接触的其他部位的消化道黏膜和真正没有胃酸的恶性贫血患者,确实从不会发生消化性溃疡。

  胃液中能消化蛋白质作用的是胃蛋白酶,而胃蛋白酶仅在一定的酸度中才能被激活。pH>5.4时,它处于不活化状态;在pH为1.5~2.5时,才是胃蛋白酶分解蛋白质的极好环境。

  在正常情况下,胃液的酸度是通过各种渠道来调节的。胃酸也受非壁细胞分泌多少影响,非壁细胞分泌越多,氢离子浓度就越低。胃酸也常被唾液、食物、水所稀释、中和或缓

  第六章胃、十二指肠疾病

  冲;也会被碱性胆汁、胰液、十二指肠液中和。食物进入小肠后,还能刺激肠黏膜释放肠抑胃肽以抑制胃泌素的分泌。凡此种种都是在正常人体内防止胃酸过高,避免发生黏膜自家消化的一些防护机理。

  2.胃黏膜屏障是保护胃黏膜,避免被激活的胃蛋白酶破坏的主要因素。胃黏膜屏障由黏液及胃柱状上皮两个部位组成。稠厚的黏液覆盖在胃黏膜上,起着润滑黏膜和中和、缓冲胃酸的作用,构成第一道防御屏障。位于黏液下面的柱状上皮,它的细胞膜特别向着胃腔的细胞膜,排列的十分严密,和黏液一起能够阻止钠离子从黏膜扩散到胃腔,防止氢离子逆向弥散至黏膜。在正常情况下,氢离子的浓度在胃腔内比血浆中高出一百万倍。这样大浓度差别是靠胃黏膜屏障来维持的。胃黏膜的柱状上皮的再生能力极强,平均四天更新一次,一旦受损害能及时修复,以保持其抵抗力。此外,胃黏膜的丰富的血运也加强了胃黏膜的抵抗力。

  许多药物,特别是水杨酸类(阿司匹林)、皮质类固醇、胆盐、酒精等都是胃黏膜屏障的破坏者,以致大量的氢离子逆向弥散入黏膜,损害细胞,造成黏膜水肿、出血、糜烂而导致溃疡。胆汁反流入胃内也可以直接破坏黏膜。此外,粗糙食物或仪器检查的损伤,胃血管痉挛,胃壁缺血,年老体弱,营养不良均可减弱胃黏膜的抵抗力。

  3.其他因素胃、十二指肠溃疡常见神经系统不稳定型,多愁善感的人,所谓“溃疡病素质”持续强烈的精神紧张,忧虑、过度的脑力劳动和溃疡发病或加重病情有一定关系。“O”型血的人较其他血型者有较高的发病率,表明溃疡病与遗传有关。慢性呼吸系统功能不全如肺气肿,以及肝硬化,门腔静脉分流术后的病人,常伴发溃疡病。近年来又发现一些内分泌腺肿瘤或增生,如甲状旁腺机能亢进、垂体瘤、肾上腺瘤等,发生溃疡病者较多。

  (二)溃疡病外科治疗的适应证

  虽然大多数溃疡病可以用内科综合治疗法获得痊愈,但据文献报道,在住院治疗的溃疡病病例中约中25%患者在最终或一开始就必须用外科治疗。有些适应证是明显的,这些多是溃疡病的并发症,对手术的要求往往是很迫切的;有些病例的手术适应证则是相对的,这些大部分是内科治疗无效的病例,手术往往是择期的;另有若干情况则构成手术的禁忌证。因此结合患者具体情况,正确选择手术适应证,是外科医生必须重视的问题。

  1.胃大部切除术的适应证

  (1)手术绝对适应证:①溃疡病急性穿孔,形成弥漫性腹膜炎。②溃疡病急性大出血,或反复呕血,有生命危险者。③并发幽门梗阻,严重影响进食及营养者。④溃疡病有恶变的可疑者。

  (2)手术相对适应证:①多年的溃疡病患者反复发作,病情逐渐加重,症状剧烈者。②虽然严格的内科治疗而症状不能减轻,溃疡不能愈合,或暂时愈合而短期内又复发者。③其他社会因素如病人的工作性质,生活环境,经济条件等,要求较迅速而根本的治疗者。

  (3)手术的禁忌证:①单纯性溃疡无严重的并发症。②年龄在30岁以下或60岁以上又无绝对适应证者。③患者有严重的内科疾病,致手术有严重的危险者。④精神神经病患者而溃疡又无严重的并发症者。

  第六章胃、十二指肠疾病

  根据国内文献统计,经外科胃大部切除术治疗的溃疡病人中,急性穿孔最多见占36%;幽门梗阻占21%;急性大出血占12%;疑有恶变占1%;其余30%为内科治疗无效而相对的手术适应证的病例。

  2.胃迷走神经切断术的适应证

  (1)胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡发生者,一般认为迷走神经切断术比再次胃大部切除术为优。因为手术简便,危险性小。

  (2)胃小弯靠近贲门部的溃疡,如能证实无恶变,则予做全胃切除或近端胃切除不如作迷走神经切断术并行胃空肠吻合。

  (3)十二指肠溃疡患者一般情况不佳,不能负担胃大部切除者,或溃疡与胰腺,胆管等有严重粘连而不能切除时,可考虑迷走神经切断加胃空肠吻合术。

  (4)在毕罗(Billroth)氏Ⅰ式胃大部切除后,为减少溃疡复发可同时行迷走神经切断术。

  (三)外科治疗溃疡病的理论根据和地位

  (1)外科切除溃疡病灶后,根本上解决了慢性穿透性或胼胝性溃疡不易愈合问题,同时消除了病灶对大脑皮层的不良刺激,有助于消除症状,防止复发。

  (2)切除溃疡病好发部位,绝大多数好发于十二指肠球部、胃小弯附近幽门窦部等,这些部位在胃大部切除时均被切除,溃疡再发的机会自然就很小。

  (3)减少胃酸的分泌,由于胃体部在手术时大部被切除,分泌胃酸及胃蛋白酶的腺体大为减少,手术后的胃液分泌中仅有低度游离酸,这也可减少溃疡再发的可能。

  (4)增加了胃酸被中和的程度,手术后碱性十二指肠内含物进入胃内的机会增多,可使胃液的酸度进一步中和而降低。

  (5)缩短食物在胃内停留时间,胃黏膜被刺激机会减少,也可以减少溃疡发生的可能。(6)胃迷走神经切断后,胃液分泌量和酸度明显降低,基础胃酸分泌量可减少80~90%,

  消除了神经性胃酸分泌,也就从根本上消除了导致溃疡发生的主要原因。

  (7)迷走神经切断后,游离酸完全消失,基础酸中不出现游离酸,消除了迷走神经引起的胃泌素分泌,从而减少体液性胃酸分泌,达到治愈溃疡病的目的。

  胃大部切除术虽不是针对溃疡病发病机理的理想疗法,但当溃疡病已具有外科治疗的适应证时,胃大部切除术至少在目前是最好的治疗方法。近年来手术死亡率已降至1~2%。远期疗效据国内文献报道,症状完全消失又无明显的术后并发症者可达85~90%,可称满意;但有小部分病人在术后不免发生各种并发症,是胃大部切除术尚存在着某些缺点而有待进一步改进。

  胃迷走神经切断术治疗溃疡病,国外广泛采用。认为本法是一种安全有效的手术方法,可以代替胃大部切除术治疗十二指肠溃疡。国内开展本术式较晚,临床病例较少,确实疗效尚无定论。

  二、外科治疗溃疡病的手术方法

  外科治疗溃疡病已有一个多世纪的历史,手术方式也有很多演变。现仅介绍临床上常用的术式如下:

  (一)胃空肠吻合术

  本术式较简单安全,近期疗效尚好。但手术未消除溃疡病病因,以致溃疡复发率和吻合口溃疡发生率甚高。目前仅用于:静止性溃疡病、瘢痕性幽门梗阻、胃酸低或年老体弱不能负担胃大部切除的病人;作为迷走神经切断术的辅助手术;十二指肠溃疡并发穿孔而无施行胃大部切除的条件,单纯修补后又有发生幽门梗阻的可能者。

  (二)胃大部切除术

  胃大部切除术是我国治疗溃疡病常用的手术方法,多年来临床经验证明疗效比较满意。传统的胃大部切除范围是胃的远侧的2/3~3/4,包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。溃疡病灶本身的切除并非绝对必须,在切除技术有困难时,可以加以旷置,如手术后食物不再通过,所以旷置的溃疡可以逐渐愈合。

  胃大部切除的手术方式很多,但基本可分为两大类。

  1.毕罗(Billroth)氏Ⅰ式是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合,在此原则下有多种变式。此法的优点是:操作简便,吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态,所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时,采用这种术式常有困难,有时为了避免胃、十二指肠吻合口的张力过大,切除胃的范围不够,就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌的的十二指肠溃疡病人不太适合,故此术式多用于胃溃疡。

  2.毕罗(Billroth)氏Ⅱ式是在胃大部切除后,将十二指肠残端闭合,而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗氏Ⅱ式倡用以来,至今也有多种改良术式。此法优点是:胃切除多少不因吻合的张力而受限制,胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少,由于食物和胃酸不经过十二指肠,直接进入空肠,十二指肠溃疡即使未能切除(旷置式胃大部切除术),也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广,适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡,特别用于十二指肠溃疡。缺点是:手术操作比较复杂,胃空肠吻合后解剖生理的改变较多,引起并发症的可能性较高,有的并发症甚为严重。

  胃大部切除术的具体操作,虽然各术者习惯不尽一样,但有着共同遵守的原则:

  (1)胃切除范围:胃切除太多可能影响术后进食和营养状态;切除太少,术后胃酸减少不够,易导致溃疡复发。按临床经验一般切除2/3~3/4为宜。

  (2)吻合口大小:吻合口太小易致狭窄,吻合口太大食物通过太快,易发生倾倒综合征。一般3厘米约两横指为宜,多余胃端可缝合关闭。

  (3)吻合口与横结肠的关系:胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后,可按术者习惯,只要操作正确,不会引起并发症。

  (4)近端空肠的长度:因空肠近端黏膜抗酸能力相对比远端强,为了避免发生吻合口溃疡,原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以15~20cm为宜。结肠后术式一般要求近端空肠6~8cm以内。

  (5)近端空肠与胃大、小弯的关系:近端空肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合,可按各术者习惯而定,但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠,使食物不会发生淤积,如果近端空肠与胃大弯吻合,必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面,以免术后内疝形成。

  (三)胃迷走神经切断术

  胃迷走神经切断术在国外曾广泛应用于单纯性溃疡病的治疗。据Dragstedt总结了800例迷走神经切断术的经验,认为本法是一种有效而安全的手术方法,可以代替胃大部切除术治疗十二指肠溃疡。但一般来说,关于迷走神经切断的确实指证和远期疗效尚无结论。

  胃迷走神经切断术有三种类型。

  1.迷走神经干切断术是最早提出来的术式。约在食管裂孔水平,将左右二支腹迷走神经干分离清楚,并将神经干切除5~6厘米,以免再生。根据情况,再行胃空肠吻合或幽门成形术,甚至胃部分(50%)切除术。其缺点:①由于腹迷走神经干尚有管理肝、胆、胰、肠的分支,均遭到不必要的切断,造成上述器官功能紊乱。②胃张力及蠕动减退,其结果胃排空迟缓,胃内容物潴留。③顽固性腹泻,可能和食物长期潴留,腐败引起肠炎有关。迷走神经干切断术因缺点多,目前临床上很少应用。

  2.选择性迷走神经切断术将胃左迷走神经分离清楚在肝支下切断,同样胃右迷走神经分离出腹腔支下,加以切断,从而避免了发生其他器官功能紊乱。为了解决胃潴留问题,则需胃引流术,常用的引流术有:①幽门成形术。在幽门处作纵行切开,横形缝合,或在幽门处沿胃大弯到十二指肠作一倒“U”字形切开后,再做胃、十二指肠缝合。②胃窦部或半胃切除后,再做胃、十二指肠或胃空肠吻合。③胃空肠吻合,吻合口应在胃窦部最低点以利排空。

  选择性胃迷走神经切断术,是迷走神经切断术的一大改进,目前国内外广泛应用,有些地方被推荐为治疗十二指肠溃疡首选术式。但此法也还存在不少问题,如由于迷走神经解剖上的变异,切断迷走神经常不完善,神经再生也属可能,仍有不少溃疡复发。加以胃窦部或半胃切除时,虽有着更加减少胃酸分泌的优点,但也带来了胃切除术后的各种并发症的缺点。因此该术式亦非理想。

  3.高选择性胃迷走神经切断术此法仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经,而保留胃窦部的迷走神经,因而也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。手术时在距幽门5~7厘米的胃小弯处,可以看到沿胃小弯下行的胃迷走神经前支入胃窦部的扇状终未支(鸦爪)作为定位标志,将食管下端5~7厘米范围内的进入胃底、胃体的迷走神经一一切断,保留进入胃窦部的扇状终末支。

  高选择性胃迷走神经切断术的优点:①消除了神经性胃酸分泌。消除了溃疡病的复发的主要因素。②保留胃窦部的张力和蠕动,不需附加引流术。③保留了幽门括约肌的功能,减少胆汁反流和倾倒综合征的发生机会。④保留了胃的正常容积,不影响进食量。⑤手术较胃大部切除术简单安全,操作也不比选择性迷走神经切断术复杂。

  这是一种新发展起来的手术,应用日益增多。从理论上讲,应是治疗十二指肠溃疡较为理想的手术方法,但还存在着一些问题,如迷走神经解剖上的变异,切断不易保证安全,神经的再生也没有解决,所以仍有一定的复发率。另外分离胃小弯的血管范围广,有造成胃小弯缺血、坏死和穿孔的可能。对胃溃疡的治疗不如胃大部切除术。临床上应用为期尚短,确实疗效有待进一步观察。

  三、溃疡病外科治疗的并发症

  (一)胃大部切除术后并发症

  1.胃出血胃大部切除术后,一般在24小时以内,可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物,多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少量渗出的缘故,属于术后正常现象。如果短期内自胃管引流出较大量的血液,尤其是鲜血,甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克,少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密;胃黏膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致的出血。出血也可能是继发的,即在手术后数天发生,多因结扎或缝合过紧,致使组织坏死,结扎脱落所致。较严重的早期出血,甚至发生休克,需要果断再次探查止血。继发性出血多不十分严重,大部分经保守治疗即可自行止血。

  2.十二指肠残端破裂这是胃大部切除术毕罗氏Ⅱ式中最严重的并发症,死亡率很高约10%~15%。多因低位十二指肠溃疡,特别是穿透到胰腺头部的十二指肠溃疡,手术时过多松动十二指肠损伤浆肌层或血液循环;残端缝合过紧,过稀或结扎过紧均能造成残端愈合不良。输入空肠襻梗阻,胆汁、胰液及肠液滞留在十二指肠腔内,十二指肠膨胀,肠腔内压力不断增高而致残端破裂。这一并发症多发生在术后4~7天。表现为右上腹突然发生剧烈疼痛,局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。右上腹穿刺可抽出胆汁样液体,预防方法是:要妥善缝合十二指肠残端,残端缝合有困难者,可插管至十二指肠腔内做造瘘术,外覆盖大网膜。溃疡病灶切除困难者,选择病灶旷置胃大部切除术式,避免十二指肠残端破裂。一旦发生残端破裂,手术修补很难成功,应即行引流术,在十二指肠残端处放置双腔套管持续负压吸引,同时也要引流残端周围腹腔。保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。以静脉营养法或空肠造瘘高营养流食维持水、电解质平衡和充足的营养。此外,要应用抗生素防治腹腔感染。如因输入空肠襻梗阻所致,可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合,解除梗阻。经上述处理,多能自愈。

  3.胃肠吻合口破裂或瘘多发生在术后5~7天,如在术后1~2天内发生,则表示术中根本没有缝合好,一般来说,大多由缝合不当,吻合口张力过大,局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。如发生较晚,局部已形成脓肿逐渐向外穿破而发生胃肠吻合外瘘。如因吻合口破裂所致腹膜炎,须立即手术进行修补,多能成功。但术后一定保持可靠的胃肠减压,加强输血、输液等支持疗法。如吻合口破裂发生较晚,已局部形成脓肿或瘘,除了引流外,也要胃肠减压和支持疗法,一般在数周吻合口瘘常能自行愈合。若经久不愈者,则应考虑再次胃切除术。

  4.胃大部切除术后的梗阻现象与胃大部切除毕罗氏Ⅰ式吻合,梗阻机会较少,仅偶尔发生吻合口梗阻。如应用毕罗氏Ⅱ式吻合,梗阻机会较多,现分述如下。

  (1)吻合口梗阻:发生率约为1%~5%,主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物,多无胆汁。梗阻多因手术时吻合口过小;或缝合时胃肠壁内翻过多;吻合口黏膜炎症水肿所致。前二种原因造成的梗阻多为持续性的不能自行好转,需再次手术扩大吻合口或重新做胃空肠吻合。黏膜炎症水肿造成的梗阻为暂时性的,经过适当的非手术治疗症状可自行消失。梗阻性质一时不易确诊,先采用非手术疗法,暂时停止进食,放置胃肠减压,静脉输液,保持水、电解质平衡和营养;若因黏膜炎症水肿引起的梗阻,往往数日内即可改善。经两周非手术治疗仍有进食后腹胀,呕吐现象,应考虑手术治疗。

  (2)输入空肠襻梗阻:在毕罗氏Ⅱ式手术后,如输入空肠襻在吻合处形成锐角或输入空肠襻过长发生曲折,使输入空肠襻内的胆汁,胰液、肠液等不易排出,将在空肠内发生潴留而形成梗阻。输入空肠段内液体潴留到一定量时,强烈的肠蠕动克服了一时性的梗阻,将其潴留物大量排入残胃内,引起恶心、呕吐。临床表现为食后约15~30分钟左右,上腹饱胀,轻者恶心,重者呕吐,呕吐物主要是胆汁、一般不含食物,呕吐后患者感觉症状减轻而舒适。多数病人术后数周症状逐渐减轻而自愈,少数症状严重持续不减轻者需手术治疗,行输入和输出空肠襻之间侧侧吻合术。如输入空肠襻在吻合处比输出空肠襻低,食物逆流近端肠段内。症状多为食后不久即呕吐,呕吐物既有食物也有胆汁。钡餐检查见大量钡剂进入近端空肠腔内。对少数症状重、持续不减轻者可再次手术治疗,手术方法与输入空肠襻梗阻相同。

  以上情况均属单纯性梗阻。另一种梗阻情况比较严重,常发生绞窄性。多发生在结肠前近端空肠对胃小弯的术式,特别是近端空肠过短,肠系膜牵拉过紧,形成一条索带,压迫近端空肠,使被压迫的一段十二指肠和空肠成两端闭合肠襻,且可影响肠壁的血运,而发生坏死或空孔。有时过长的输入空肠襻,穿过空肠系膜与横结肠之间的孔隙,形成内疝,也可发生绞窄。主要表现为上腹部疼痛,呕吐,呕吐物不含胆汁,有时偏右上腹可触及包块。这一类梗阻容易发展成绞窄,应极早手术治疗。

  (3)输出空肠襻梗阻:输出空肠襻梗阻多为大网膜炎性包块压迫,或肠襻粘连成锐角所致。在结肠后吻合时,横结肠系膜的孔未固定在残胃壁上,而压迫着空肠造成梗阻。主要表现为呕吐,呕吐物为食物和胆汁。确诊应借助于钡餐检查,以示梗阻的部位。症状严重而持续者应手术治疗以解除梗阻。

  5.胃大部切除术后倾倒综合征倾倒综合征是胃大部分切除术后比较常见的并发症。在毕罗氏Ⅱ式吻合法发生机会更多。根据症状在术后和进食后发生的迟早,临床上将倾倒综合征分为早期倾倒综合征和晚期倾倒综合征两类。一般认为这两种表现不同、性质各异的倾倒综合征,有时同时存在,临床表现混淆不清。其主要鉴别点如下所示(见表2-6-1)。

  表2-6-1早期与晚期倾倒征之鉴别

  _x0007_早期倾倒征_x0007_晚期倾倒征_x0007__x0007__x0007__x0007__x0007__x0007_发病率_x0007_12%_x0007_5.2%_x0007__x0007_发作时间_x0007_术后不久_x0007_术后半年左右_x0007__x0007_与饮食的关系_x0007_食后立即发生_x0007_食后2~3小时_x0007__x0007_病发时间_x0007_30~45分钟_x0007_30~40分钟_x0007__x0007_病程长短_x0007_持续不定_x0007_通常2~5年消失_x0007__x0007_主要症状_x0007_①上腹胀闷;②出汗;③发热感;④心跳_x0007_①四肢颤抖;②头晕;③上腹腔虚感;④_x0007__x0007__x0007__x0007_恶心_x0007__x0007__x0007__x0007__x0007__x0007_第六章胃、十二指肠疾病

  续表

  _x0007_早期倾倒征_x0007_晚期倾倒征_x0007__x0007__x0007__x0007__x0007__x0007_诱发原因_x0007_过量食物_x0007_糖类食物_x0007__x0007_缓解方法_x0007_平卧休息_x0007_禁食,特别是糖_x0007__x0007_加重素因_x0007_更多的食物_x0007_运动_x0007__x0007_可能的发病_x0007_内脏神经的机械性牵引刺激_x0007_低血糖_x0007__x0007_

  (1)早期倾倒综合征:表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。患者面色苍白,脉搏加速,血压稍高。上述症状经平卧30~45分钟即可自行好转消失,如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状。症状的发生与食物的性质和量有关,进甜食及牛奶易引起症状,过量进食往往即引起症状发作。关于这种症状发生原因尚不十分清楚,但根据临床表现,一般认为早期倾倒综合征的原因有两种:一是残胃缺乏固定,进食过量后,胃肠韧带或系膜受到牵拉,因而刺激腹腔神经丛引起症状,所谓机械因素;二是大量高渗食物进入空肠后,在短期内可以吸收大量的液体,致使血容量减少,即渗透压改变因素。

  (2)晚期倾倒综合征:性质与早期综合征不同,一般都发生在手术后半年左右,而多在食后2~3小时发作,表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。发生的原因由于食物过快地进入空肠内,葡萄糖迅速被吸收,血糖过度增高,刺激胰腺产生过多胰岛素,继而发生低血糖现象,故又称低血糖综合征。

  预防倾倒综合征的发生,一般认为手术时胃切除不要过多,残胃适当固定,胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐,使胃肠逐渐适应。一旦出现症状多数经调节饮食,症状逐渐减轻或消失。极少数病人症状严重而经非手术治疗持续多年不改善者,可考虑再次手术治疗。行胃肠吻合口缩小,或毕罗氏Ⅱ式改为毕罗氏I式,或行空肠代的胃、空肠、十二指肠吻合术。

  6.吻合口溃疡吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症。发病率约为1%~8%。极大多数发生在十二指肠溃疡术后。溃疡发生的部位,最多是在接近吻合口的输出空肠黏膜上(65%),其次是吻合口边缘上(30%),少数发生在吻合口输入空肠黏膜上(5%),而在胃侧很少见。吻合口溃疡的原因与原发溃疡相似,约80%~90%的吻合口溃疡者仍存在胃酸过高现象。症状与原发溃疡病相似,但疼痛的规律性不明显,在上腹吻合口部位有压痛。纤维胃镜或钡餐检查可确诊。吻合口溃疡一旦形成,发生并发症机会甚多,如出血、穿孔。治疗比较困难,因此预防显得非常必要。预防措施:避免作单纯胃空肠吻合;胃大部切除时胃切除要够多,应争取作胃、十二指肠吻合。吻合口溃疡一般主张采用手术治疗。手术方法是再次行胃大部切除术或同时作迷走神经切断术。

  7.碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎是胃大部切除后一种特殊类型病变,发病率约为5%~35%,常发生于毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术后1~2年。由于胆汁、胰液反流,胆盐破坏了胃黏膜对氢离子的屏障作用,使胃液中的氢离子逆流弥散于胃黏膜细胞内,从而引起胃黏膜炎症、糜烂、甚至形成溃疡。临床主要表现为:上腹部持续性烧灼痛,进食后症状加重,服抗酸药物后无效;胆汁性呕吐,呕吐后症状不减轻,胃液分析胃酸缺乏;食欲差,体重减轻,胃炎常引起长期少量出血而导致贫血。胃镜检查显示慢性萎缩性胃炎。这一并发症非手术治疗效果不佳。症状严重应考虑手术治疗。手术可改行Ⅰ式或Roux-en-Y型吻合术,以免胆汁反流入残胃内,同时加作迷走神经切断术以防术后吻合口溃疡发生,效果良好。

  8.营养障碍胃是容纳食物并进行机械的和化学的消化场所。食物因胃的运动而与酸性胃液混合成食糜,其蛋白质也在酸性基质中经胃蛋白酶进行消化,食物中的铁质也在胃内转变为亚铁状态以便吸收。当胃大部切除术后,少数病人可能出现消瘦、贫血等营养障碍。

  (1)消瘦:胃大部切除术后,胃容积缩小,肠排空时间加快,消化时间缩短,食糜不能充分与消化液混合,致使消化功能减退。病人便次增多,多为稀便,粪内含不消化的脂肪和肌纤维,使病人的进食热量不足,体重逐渐减轻。处理上主要是调节饮食,注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶、胰酸或多酶制剂。

  (2)贫血:胃大部分切除后,胃酸减少,食物不经过十二指肠,小肠蠕动快,影响铁盐的吸收,而发生缺铁性小红细胞贫血。极少数病人因缺乏抗贫血内因子,致维生素B12的吸收受到障碍而发生营养性巨幼红细胞贫血。前者给予铁剂而后者给予注射维生素B12治疗。

  (二)迷走神经切断术后并发症

  1.胃潴留随着对迷走神经解剖的不断了解以及手术方法的不断改进,这一并发症已逐渐减少。多发生在术后3~4天,即拔除胃管后。表现为上腹饱胀不适,呕吐所进食物或带有胆汁。检查可见上腹部明显饱满及隆起。钡剂检查,可见胃扩张,伴有大量液体潴留,胃壁张力减退,蠕动消失,无排空现象,但以手推压,钡剂能通过吻合口或幽门。小肠功能正常。以上症状一般在术后1~2周逐渐消失,也有严重而顽固的。但一般无需再次手术治疗。治疗以持续胃肠减压,温高渗盐水一日多次洗胃,保持水电解质平衡和营养。采用迷走神经干切断或选择性迷走神经切断术,如不加引流术,胃潴留发生率可达20%;如同时加引流术,则可下降至5%。高选择性迷走神经切断术,胃潴留发生率仅为0.7%~2%。

  2.腹泻腹泻为比较常见的并发症,症状严重者并不多见。表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻,排出水样便而自行缓解。这一并发症与迷走神经切断方式有很大关系。迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术未附加胃引流术,腹泻发生率则较高。高选择性迷走神经切断术后腹泻发生率仅0~1%。腹泻处理上主要是对症治疗。

  3.胃小弯坏死穿孔这是一种少见的但非常严重的并发症,亦多见于高选择性迷走神经切断术后。多因手术时分离胃小弯的血管范围过广,甚至损伤了胃壁,特别是同时损伤了胃短血管,造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。一旦发生,病情较严重,应立即进行手术修补。为预防这一严重并发症,术中避免胃小弯分离范围过广,保护胃短血管,胃远端迷走神经切断后对胃小弯浆膜进行缝合。脂肪较多的病人,应仔细弄清胃小弯的解剖关系,防止损伤胃壁,甚至食管壁。

  4.复发性溃疡目前迷走神经切断术治疗溃疡病的复发率仍很高,但各家的报道亦不甚一致。由目前的报道看,迷走神经干切断术附加引流术和选择性迷走神经切断术加引流术溃疡复发最高。胃大部切除术、迷走神经切断术加胃窦部切除和高选择性迷走神经切断术的溃疡复发率基本相似。复发原因:术前对术式选择不当;迷走神经切断不完善;胆汁反流等。

  一、溃疡病急性穿孔

  溃疡病急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一。在全部的溃疡病患者中,急性穿孔约占10%~15%。溃疡穿孔绝大部分为十二指肠溃疡穿孔。与胃溃疡穿孔的比为15:1。溃疡病急性穿孔发病急,变化快,如不及时治疗,可由于腹膜炎而危及生命。

  (一)病因病理

  溃疡病穿孔是活动期的溃疡逐渐向深部侵蚀,穿透浆膜的结果。绝大多数穿孔只是一处。多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔,穿孔的直径一般在0.5厘米左右。位于后壁的溃疡在侵蚀浆膜层前,多与邻近器官发生愈着,形成慢性穿透性的溃疡。因而很少出现急性穿孔。

  溃疡急性穿孔后,胃、十二指肠内容物流溢到腹腔内,由于高度酸性或碱性液体引起化学性腹膜炎。出现以剧烈腹痛、休克为主的一系列症状。经6~8小时后,由于病原菌的滋长转为细菌性腹膜炎,病原菌以大肠杆菌多见。

  (二)临床表现

  在溃疡病急性穿孔的病人中,约70%有长期的溃疡病史。穿孔前常觉溃疡病症状加重;约10%病人没有溃疡病史,而突然发生穿孔。穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等诱发因素,主要症状体征如下。

  1.腹痛突然发生剧烈腹痛是穿孔的最初、最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位,常呈刀割或烧灼样痛,一般为持续性,但也有阵发性加重。病人因剧烈疼痛,精神恐惧,自觉如大祸临身。疼痛很快扩散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流,引起右下腹部疼痛。刺激横膈疼痛可放散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。这种剧烈疼痛初期是由强的化学性刺激所致。由腹膜大量渗出液将消化液稀释,疼痛可以减轻。

  2.休克症状穿孔初期,患者常有一定程度休克症状,主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克,待腹膜反应大量渗出中和消化液,休克症状往往自行好转。病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹,病人可再次出现中毒性休克现象。

  3.恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐,在早期为反射性,并不剧烈,呕吐物可能有血,肠麻痹时呕吐加重,同时有腹胀、便秘等症状。

  4.腹部触痛穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹,有时右下腹触痛也相当明显,很像急性阑尾炎。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛也常是阳性。

  5.腹肌紧张由于腹膜受刺激,腹肌有明显紧张强直现象,常呈所谓“板样强直”,腹肌强直在穿孔初期最明显,晚期腹膜炎形成后,强直程度反有相应的减轻。

  6.腹腔游离气体溃疡穿孔后,胃、十二指肠内的气体将进入腹腔内,因此如能证实腹腔有游离气体存在,则是诊断溃疡穿孔的有力证据。体检时约有75%病人中发现肝浊音区缩小或消失。

  7.X线检查在站立位X线检查约有80%~90%病人膈下见到半月状的游离气体影,对诊断帮助很大。

  8.其他症状发热、脉快、白细胞增加等现象,但一般都在穿孔后数小时出现。腹膜大量渗出,腹腔积液超过500毫升时,可叩出移动性浊音。

  (三)诊断和鉴别诊断

  有溃疡病史的病人,在溃疡病发作期,突然感到上腹部剧烈而持续性疼痛、随即累及整个腹部,同时出现轻度休克现象,应考虑是否有穿孔的可能。检查时如发现腹壁压痛,反跳痛、肌紧张腹膜炎症状,肝浊音区缩小或消失,经X线检查证实腹腔内有游离气体,诊断即可确定。腹腔穿刺抽出脓性液体,诊断更肯定。少数病例还需与下列疾病相鉴别。

  1.急性阑尾炎溃疡病穿孔时,内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹,引起右下腹疼痛,可与阑尾炎相混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡病穿孔那么严重。起病时多为转移性右下腹疼痛,可为阵发性逐渐加重,不伴有休克症状,也没有气腹。

  2.急性胰腺炎相似之处为突然发生上腹剧烈疼痛,伴有呕吐,也有腹膜炎症状,但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹,可向腰部放散。早期腹膜刺激征一般不明显。发病前多有高脂餐史。检查时没气腹症。血清淀粉酶测定升高。超声检查85%以上的急性胰腺炎病人可发现胰腺肿大增厚。

  3.急性胆囊炎急性胆囊病人,一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部,向右肩背部放散。右上腹多能触及肿大的胆囊,超声检查可发现胆囊肿大或胆囊内有结石。一般鉴别并不困难。

  (四)治疗

  溃疡病急性穿孔,根据具体病情,可选用非手术及手术治疗方法。

  1.非手术治疗适应证单纯溃疡小穿孔,腹腔渗出少,全身情况好。就诊时腹膜炎已

  有局限趋势,无严重感染及休克者。

  按照中医辨证与病理发展过程,可将溃疡病急性穿孔的非手术治疗分为三期:

  第一期:从穿孔发生到穿孔闭合为治疗的第一期。按中医辨证:“中焦气血郁闭”是此期主要病机,本着“急者治标”的原则,第一期治疗目的在于疏通气血,缓急止痛,增加机体的抗病能力,促进穿孔的闭合。治疗以针刺为主,配合禁食,胃肠减压,半卧位,输液输血维持水电解质平衡。针刺穴位:中脘、梁门、天枢、内关、足三里,强刺激,留针30~60分钟,每15分钟捻转1次。约80%病人经1~2次针刺,腹痛即可明显缓解。一般不用抗生素。该期一般需要1~2天。如腹痛明显减轻,压痛、肌紧张局限上腹部,肠鸣音恢复或有排气,可转入第二期治疗。需要指出的是在第一期治疗的过程中,必须严密观察病情,如治疗6~8小时后症状体征不见好转,反而加重,应立即改为手术治疗。

  第二期:从穿孔闭合到腹腔渗出完全吸收为治疗的第二期。治疗目的在于消除腹腔渗出及感染,促进胃肠功能恢复。治疗以中药为主,配合针刺。中药以疏肝理气,清热解毒,通里攻下为主。可选用复方大柴胡汤:柴胡9克,枳壳6克,川楝子9克,元胡9克,杭芍9克,大黄

  第六章胃、十二指肠疾病

  9克,木香6克,蒲公英15克,生甘草6克。经此方治疗,配合针刺,约90%病人在五天内腹膜炎体征消失,食欲恢复,大便通畅,自觉症状基本消失,白细胞恢复正常,可转第三期治疗。

  第三期:本期目的在于治疗溃疡病。

  2.手术治疗凡不适应非手术治疗的急性穿孔病例,或经非手术治疗无效者,应及早进行手术治疗。手术方法有两种:

  (1)单纯穿孔缝合术:优点是操作简便易行,手术时间短,危险性小。尤其是边远山区农村,即便设备简陋情况也可以施行。其缺点是远期效果差,五年内复发率达70%,而需施行第二次彻底手术。

  (2)胃大部切除术:优点是一次手术既解决了穿孔问题,又解决了溃疡病的治疗问题。远期效果满意者可达95%以上,但操作较复杂,危险性大。需要一定的手术设备及技术条件。究竟是选择穿孔单纯缝合术还是选择胃大部切除术,视病人的具体情况、当地手术条件和手术者经验等而定。首先要考虑的是保障病人的生命安全为首要条件。一般认为病人一般情况好,有幽门梗阻或出血史,穿孔时间在12小时以内,腹腔污染较轻,可进行胃大部切除术,否则应作穿孔单纯缝合术。

  对十二指肠溃疡穿孔,一般情况好,可施行穿孔单纯缝合后再行迷走神经切断加胃空肠吻合术,或缝合穿孔后作高选择性迷走神经切断术。

  二、溃疡病大出血

  溃疡病大出血系指大量呕血或柏油样大便,血红蛋白值明显下降,以致发生休克前期或很快陷入休克状态。因此,不包括小量出血或检查大便时发现隐血的情况。

  (一)病因病理

  溃疡病大出血是溃疡侵蚀基底血管破裂的结果,大多为中等动脉出血。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁。胃小弯溃疡出血常来自胃右、左动脉的分支,而十二指肠溃疡出血则多来自胰十二指肠上动脉或胃、十二指肠动脉及其分支。血管的侧壁破裂较之断端出血不易自行止血。有时由于大出血后血容量减少,血压降低,血管破裂处血块形成,出血能自行停止。但约有30%病例可出现第二次大出血。

  (二)临床表现

  多数患者在出血前有溃疡病史,约10%~15%溃疡病大出血患者,在出血前无溃疡病症状。一旦大出血患者都会出现如下征象:

  1.柏油样便与呕血多数溃疡大出血病例发病突然,出血多不伴有腹痛,患者大多先感觉恶心、眩晕及上腹部不适,随即呕血或柏油样便,或两者同时发生。呕血多系十二指肠以上消化道出血,而柏油样便在消化道任何部位均可出现,但有呕血者必然有柏油样便。就溃疡病而言,如突然大呕血,并不混有黑色血块,多为胃溃疡出血,而仅有柏油样便者多为十二指肠溃疡出血。

  2.休克当失血量在400mL时,出现休克代偿期,面色苍白、口渴、脉搏快速有力,血压正常或稍高。当失血在800mL时,可出现明显休克现象,出冷汗、脉搏细快,呼吸浅促、血压下降。

  3.贫血大量出血,血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。在早期由于血液浓缩,可能下降不明显,因此需短期反复测定,反复测定可以显示出血的严重程度,也可以显示出血是否仍在继续或已停止,并能得知治疗的效果是否良好。

  4.其他症状溃疡病大出血患者在休克阶段,不宜做繁杂的检查,但迅速而轻柔的查体仍有必要。有腹膜刺激征,可能同时伴有溃疡穿孔。

  (三)诊断和鉴别诊断

  有典型溃疡病史者,发生呕血或柏油样便,诊断一般不困难,同时伴有腹痛的病人,应考虑有无伴有溃疡穿孔,没有溃疡病史者,诊断出血部位就困难。常通过钡餐检查,内窥镜及选择性动脉造影多能确定病变性质和出血部位。溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血,胃癌出血相鉴别(表2-6-1)。

  表2-6-2各种上消化道出血的鉴别

  出血原因_x0007_临床症状_x0007_特殊检查_x0007_出血特点_x0007__x0007__x0007__x0007__x0007__x0007__x0007_胃、十二指肠_x0007_有慢性溃疡史,近期可有加_x0007_X线钡餐造影或胃镜检_x0007_多有黑便为主,胃液内_x0007__x0007_出血_x0007_重;溃疡处压痛(+)_x0007_查,可发现溃疡_x0007_混有小血块,呕鲜血者_x0007__x0007__x0007__x0007__x0007_少,多为少量或中量出_x0007__x0007__x0007__x0007__x0007_血_x0007__x0007_门静脉高压、_x0007_有血吸虫病或接触史、慢性肝_x0007_全血、尤其是血小板及_x0007_多以呕血为主,往往量_x0007__x0007_食管或胃底静_x0007_炎史;肝脾肿大史;腹壁静脉_x0007_白细胞计数减少,钡餐_x0007_大,为新鲜全血或血块,_x0007__x0007_脉破裂出血_x0007_怒张;皮肤有蜘蛛痣、巩膜黄_x0007_检查可见食管胃底静_x0007_便血多在呕血之后_x0007__x0007__x0007_染_x0007_脉曲张_x0007__x0007__x0007_胃癌出血_x0007_在胃病史,可有消瘦贫血,胃_x0007_钡餐检查或胃镜检查_x0007_呕血多为黑褐或黑红胃_x0007__x0007__x0007_痛多为胀痛,或刺痛,少数上_x0007_可发现胃癌_x0007_液,多为小量出血_x0007__x0007__x0007_腹部可触及肿块_x0007__x0007__x0007__x0007_胆道出血_x0007_可有胆道感染、胆道蛔虫史,肝脏常有肿大,胆囊可_x0007_多为黑便为主,呕血亦_x0007__x0007__x0007_寒战发热,周期性出血,出血_x0007_能触得,右上腹常有压_x0007_以黑血或黑血块多见,_x0007__x0007__x0007_时可伴胆绞痛,或黄疸,接着_x0007_痛;B型超声示胆囊肿_x0007_多能自止,有周期性特_x0007__x0007__x0007_出现冷汗、心慌,以后出现黑_x0007_大;出血期十二指肠镜_x0007_点,一个周期约10~20_x0007__x0007__x0007_便为主,呕血不多或无_x0007_检查可能有阳性发现_x0007_天。_x0007__x0007_

  (四)治疗

  溃疡病大出血患者多数经一般治疗,如输血补液,冷生理盐水洗胃,内窥镜下注射肾上腺素,激光凝固或选择性动脉注射血管收缩剂等治疗,出血可以停止。但也有约5%~10%病人出血仍继续。如有下列情况,应考虑手术治疗:

  (1)急性大出血,伴有休克现象者,多系较大的血管出血,难以自行止血。

  (2)在6~8小时内输入血液600~1000mL后情况不见好转,或暂时好转而停止输血后又再度病情恶化者。

  第六章胃、十二指肠疾病

  (3)不久前曾发生类似的大出血者。

  (4)正在内科住院治疗中发生大出血者,表示溃疡侵蚀性大,非手术治疗不易止血。(5)年龄在50岁以上或有动脉硬化者,估计出血难以自行止血。

  (6)大出血合并穿孔或幽门梗阻。

  需要手术治疗的患者,应积极输血,抗休克等,最好争取在出血24小时内进行,效果较好,若拖延到病情十分危险时再手术则死亡率较高。老年患者应争取较早手术治疗。

  国内普遍采用包括溃疡在内的胃大部切术,不但切除了溃疡,制止了出血,而且也治疗溃疡病,为一理想的手术方法。在切除溃疡有困难时应予旷置,但要贯穿结扎溃疡底出血动脉或其主干。在病人病情危重,不允许作胃大部切除时,可采取单纯贯穿结扎止血法。近年来有人对十二指肠溃疡出血,在贯穿结扎溃疡出血处理,再施行迷走神经切断加引流术。

  三、幽门梗阻

  幽门梗阻为溃疡病最常见的并发症,多见于十二指肠溃疡,偶可见于幽门管或幽门前区溃疡。据统计在十二指肠溃疡中发生幽门梗阻者约占8%,而在胃溃疡中仅占2%左右。

  (一)病因病理

  溃疡病并发幽门梗阻有四种。△痉挛性梗阻幽门附近溃疡,刺激幽门括约肌反射性痉挛所致。△炎症水肿性梗阻幽门区溃疡本身炎症水肿。△瘢痕性梗阻溃疡胼胝硬结,溃疡愈后瘢痕挛缩。△粘连性梗阻溃疡炎症或穿孔后引起粘连或牵拉。

  前两种梗阻是暂时性或是反复发作,后两种梗阻是永久性,必须手术治疗。

  梗阻初期,为了克服梗阻,胃蠕动加强,胃壁肌肉呈相对地肥厚,胃轻度扩张。到梗阻晚期代偿功能减退,胃蠕动减弱,胃壁松弛,因而胃扩张明显。长期有大量胃内容物潴留,黏膜受到刺激,而发生慢性炎症,又将加重梗阻,因而形成恶性循环。由于长期不能进食,反而经常发生呕吐,造成水电解质失调和严重的营养不良。大量氢离子和氯离子随胃液吐出,血液中氯离子降低,碳酸氢离子增加,造成代谢性碱中毒。钾除呕吐丢失外,随尿大量排出,可以出现低血钾。因此,低钾低氯性碱中毒是幽门梗阻患者中较为多见的。

  (二)临床表现

  1.呕吐呕吐是幽门梗阻的突出症状,其特点是:呕吐多发生在下午或晚上,呕吐量大,一次可达一升以上,呕吐物为瘀积的食物,伴有酸臭味,不含胆汁。呕吐后感觉腹部舒服,因此病人常自己诱发呕吐,以缓解症状。

  2.胃蠕动波上腹可见隆起的胃型,有时见到胃蠕动波,蠕动起自左肋弓下,行向右腹,甚至向相反方向蠕动。

  3.振水音胃扩张内容物多,用手叩击上腹时,可闻及水振荡声。

  4.其他尿少、便秘、脱水、消瘦,严重时呈现恶液质。口服钡剂后,钡剂难以通过幽门;胃扩张、蠕动弱、有大量空腹潴留液,钡剂下沉出现气、液、钡三层现象。

  (三)诊断和鉴别诊断

  有长期溃疡病史的患者和典型的胃潴留及呕吐症状,必要时进行X线或胃镜检查,诊断不致困难。需要与下列疾病相鉴别。

  1.活动期溃疡所致幽门痉挛和水肿有溃疡病疼痛症状,梗阻为间歇性,呕吐虽然很剧烈,但胃无扩张现象,呕吐物不含宿食。经内科治疗梗阻和疼痛症状可缓解或减轻。

  2.胃癌所致的幽门梗阻病程较短,胃扩张程度较轻,胃蠕动波少见。晚期上腹可触及包块。X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损,胃镜取活检能确诊。

  3.十二指肠球部以下的梗阻性病变如十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻,伴呕吐、胃扩张和潴留,但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或内窥检查可确定梗阻性质和部位。

  (四)治疗

  1.非手术疗法由幽门痉挛或炎症水肿所致梗阻,应以非手术治疗,方法是:胃肠减压,保持水电解质平衡及全身支持治疗。

  2.手术疗法瘢痕所致幽门梗阻和非手术治疗无效的幽门梗阻应视为手术适应证。手术的目的是解除梗阻,使食物和胃液能进入小肠,从而改善全身状况。常用的手术方法有:

  (1)胃空肠吻合术:方法简单,近期效果好,死亡率低,但由于术后吻合溃疡发生率很高,故现在很少采用。对于老年体弱,低胃酸及全身情况极差的患者仍可考虑选用。

  (2)胃大部切除术:如患者一般情况好,在我国为最常用的术式。

  (3)迷走神经切断术:迷走神经切断加胃窦部切除术或迷走神经切断加胃引流术,对青年患者较适宜。

  (4)高选择性迷走神经切断术:近年有报道高选择性迷走神经切除及幽门扩张术,取得满意效果。

  幽门梗阻患者术前要做好充分准备。术前2~3天行胃肠减压,每日用温盐水洗胃,减少胃组织水肿。输血、输液及改善营养,纠正水电解质紊乱。

  第三节胃癌

  胃癌的治疗到目前为止,效果仍不够满意。这一方面由于胃癌发病原因尚不清楚,不能在其发病前加以预防;另一方面是多数病例确诊时已属中、晚期病人,疗效自然欠佳。因此早期诊断仍是提高胃癌治疗效果的关键。

  一、手术治疗

  为目前治疗胃癌的主要方法,也是唯一可能治愈进展期胃癌的手段。因此对胃癌的手术治疗应采取积极态度,只要病人全身情况许可、无明确的远处转移时均应施行剖腹手术。

  (一)各种手术的选择

  1.根治性切除术也称为治愈性切除。即将胃癌的原发病灶,连同部分组织及其相应的区域淋巴结一并切除,临床上不残留任何癌组织。又因其区域淋巴结清除的范围不同,而分为不

  第六章胃、十二指肠疾病

  同的四种根治术:未将第一站淋巴结完全清除的称R术,将第一站淋巴结完全清除为R1术式,同样清除全部第二站或第三站淋巴的,称为R2或R3术式,又可根据淋巴结转移程度与淋巴结清除范围的关系,区分为绝对根治与相对根治两种,绝对根治是指淋巴结清除超越转移淋巴结第一站以上,如第一站淋巴结有转移,施行R2或R3根治,即谓绝对根治。如仅作R1手术,虽然临床上也无残存转移淋巴结,但只能认为是相对根治。

  一般根治性胃大部切除的范围,应包括原发病灶在内的胃近侧或远侧的2/3~3/4、全部大小网膜、肝胃和胃结肠韧带及结肠系膜前叶、十二指肠第一部分以及胃的区域淋巴结。有时胃体癌为了清除贲门旁、脾门、脾动脉周围淋巴结,需行全胃及胰体、尾与脾脏一并切除的扩大根治术。癌肿累及横结肠或肝脏左叶等邻近脏器时,也可做连同该受累脏器的根治性联合切除术。

  由于扩大根治术的手术死亡率和术后并发症的发生率高,所以应严格掌握手术适应证,如无选择地将全部胃癌均施行扩大根治术,并不能提高胃癌的生存率。一般认为胃体部癌、弥漫浸润性癌及已有第二站淋巴结转移的胃窦部原则上应做扩大根治术。

  关于早期胃癌的手术问题,以往均主张做R2术式。近年来,随着早期胃癌病例的不断增多,手术经验的日益丰富,积累了较多的临床资料。发现单发病变的早期胃癌其生存率不但显著地较多发病变为高,而且全部病例的复发率也较低,仅2.8%,且绝大多数的复发病例均是病变侵入黏膜下层伴有淋巴转移的早期胃癌。另外其复发的形式也多是血行转移至肺及肝。另一值得注意的是不论癌肿是否已侵入黏膜下层的单发病变,三种不同的手术方式——R0、R1、R2的生存率无甚差异,所以认为早期胃癌的手术方式,黏膜内癌应做R1术式,黏膜下癌做R2手术;小于2厘米的息肉状黏膜内癌,做癌肿局部切除或R0术式已完全足够。

  2.姑息性切除对姑息性切除也存着在不同意见。一种意见认为姑息性切除只能解除幽门梗阻、出血、疼痛以缓解症状,而不能延长生命。因此,剖腹发现癌肿不能根治时,如无上述并发症者即放弃切除手术。多数认为,有不少手术时认为是姑息切除的胃癌病人术后存活5年以上,甚至5年生存率可达11%左右。国内统计胃癌姑息性切除生存率达11.7%。在各种不同原因做姑息切除病例中,以切端残留癌的疗效最佳,其次为胃周围浸润,再次为残留转移淋巴结与肝转移,而以腹膜种植为最差。因此,对癌肿切除应采取积极态度,更不要轻易地将某些可根治病例做一简单的姑息切除,使某些病人失去治愈的机会。所以,即使已有超出根治切除范围的转移,只要患者全身情况许可,癌肿局部可能切除时,仍应积极争取姑息性胃部分切除术。至于姑息全胃切除,一般不主张,因为死亡率和并发症发生率均较高。

  3.短路手术如癌肿不能切除而有幽门梗阻可做胃空肠吻合术,以解除梗阻,使病人能够进食以改善全身营养状况及创造条件接受其他药物治疗。

  (二)术前准备

  胃癌患者一般情况较差,术前争取在短期内给予改善,以期提高对手术的耐受力。晚期胃癌病人常有脱水、贫血、营养不良、幽门梗阻和胃内潴留的现象,所以术前均应进行适当准备,给予少量多次输血、血浆等,以纠正贫血和低蛋白症。胃癌并发幽门梗阻者常有水电解质紊乱,应给予纠正。术前三天开始每晚用温盐水洗胃以减轻炎症和黏膜水肿,对术后胃肠吻合口的愈合及预防伤口感染均有帮助。对老年患者,术前应特别注意检查心肺功能情况。在胃体或胃大弯侧癌肿,估计有切除部分横结肠可能时,术前应作好肠道准备。

  二、其他治疗方法

  胃癌的治疗虽以手术治疗为主,但其对进展期胃癌的疗效并不令人满意,早期胃癌的手术疗效虽较好,但对某些病例也可采取非手术的方法治愈,因此应积极探索其他治疗方法,以及以手术治疗为主的综合治疗方案,以提高疗效。

  (一)早期胃癌的内窥镜下治疗

  由于内窥镜技术不断发展,以及人们对早期胃癌的认识日益深化,发现病变小于2厘米、浸润仅及黏膜的早期胃癌显著增加,使某些类型的早期胃癌在内窥镜下进行治疗成为可能,目前使用的方法有两种,一是对某些隆起性病变做息肉切除术,另一种方法用激光治疗,一般用氩染料及血卟啉。

  从理论上讲,早期胃癌的根治性内窥镜下治疗,需具备两个条件:一是肿瘤无淋巴及远处转移,二是能将癌组织完全消灭。从分析统计大量的有关早期胃癌的资料后,认为适于做局部治疗的早期胃癌如下:

  1.绝对指征①灶性癌;②小于3厘米的Ⅱа型早期胃癌;③小于2厘米的胃炎样早期胃癌(均无淋巴结转移)。

  2.相对指征①估计淋巴转移率极低的早期胃癌,如微小癌或不论大小的胃炎样早期胃癌,此型癌的淋巴转移率仅1.7%;②拒绝手术者或不宜做手术的早期胃癌。

  由于内窥镜下肉眼观察病变可能会产生误差,在检查切除标本时(激光治疗无法收集标本),如发现病变是广基性,或已浸润至黏膜下层,或切缘距肿瘤不及5毫米时,则需再做胃大部切除术。反之,则被认为根治性内窥镜下切除术,而勿需再做任何手术。

  (二)化学药物治疗

  化学药物治疗胃癌,多用于胃癌术后的辅助治疗或不能手术的晚期胃癌。虽然近年来从新药研制,不论药物的各种组合,或给药途径等方面都进行了不少工作,但迄今尚无一种被大家所公认的最佳治疗方案。有资料统计单纯手术的治疗及手术+化学药物治疗两组病例,结论是两组的疗效并无差异。因而胃癌的化学药物治疗仍是有待深入研究的课题。

  目前临床上一般认为较好的化学药物治疗方案有:FAM方案(氟脲嘧啶、阿霉素、丝裂霉毒)。MFC方案(丝裂霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷);也可长期口服呋喃氟脲嘧啶。

  (三)放射治疗

  胃癌细胞对放射治疗并不敏感,而正常的胃肠道黏膜上皮细胞又易被放射线损伤。因而照射剂量就有一定限制,目前尚不易对胃癌进行单独的放射治疗。但放射治疗作为胃癌术前或术中的辅助治疗,有一定价值。术前放射治疗可以减少由于手术操作而引起的癌肿扩散和转移,也可以使肿瘤易于切除而提高切除率。并能提高Ⅱ、Ⅲ期胃癌的疗效10%左右,照射剂量一般须3000~4000rad。而在术中胃切除后胃肠吻合前,做一次性较大剂量的照射可以消灭切除后残留于照射野内的癌细胞。这些均是值得探索的综合治疗方案。

  (四)中药治疗

  目前多数是配合手术或化疗进行综合治疗。可以减少化疗的副作用和增强机体的抗病能力。根据患者具体情况辨证论治。以清热解毒、祛瘀散结,实则攻之,虚则补之,为治疗原则。常用的中草药有半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、肿节风等,对胃癌有一定疗效。

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