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胃肠外科论文 加速康复外科在胃肠外科的应用现状

2018-12-20 15:38:02来源:组稿人论文网作者:婷婷

  摘要:随着加速康复外科理念在临床胃肠外科的应用,业已受到学者的广泛重视。目前,很多医疗机构、学者均对加速康复外科的相关指标应用于胃肠外科手术患者的术后的应用进行了研究,且取得了较理想的临床研究结果。本文则就近几年来国内外加速康复外科在胃肠外科的应用现状进行系统综述,以期为提高我国加速康复外科在胃肠外科的应用实践质量提供更多的借鉴与参考。

  关键词:加速康复外科;胃肠外科;胃肠功能;围术期;手术

  加速康复外科(Rnhaneced Recovery After Surgery,ERAS)理念的出现,最早可以追溯至20世纪初,该理念由丹麦外科教授Henrik Kehlet提出。ERAS理念的核心思想是在患者的术前、术中及术后采取一系列的、有循证医学依据的相关干预手段,并将外科微创术式、麻醉、围手术期护理等相关措施予以优化、整合,进而达到缓解患者手术创伤、应激反应,有效缩短患者术后住院时间、降低医疗费用、提高患者临床治疗满意度。目前,ERAS在临床胃肠外科领域中的应用,其主要加速康复内容有以下几方面内容:术前准备阶段:涵盖了健康宣教与评估以及肠道准备、营养支持;术中操作阶段:主要涵盖了临床麻醉、生理体温、微创技术(或缩小手术切口)、限制补液量,非常规的鼻胃管和引流管使用;术后阶段:合理镇痛、缓泻剂及促胃肠蠕动剂的合理使用、控制围手术期补液量、早期下床活动、早期胃肠道营养支持、早期拔除导尿管等。ERAS在临床胃肠外科的临床应用目的,就是全面促进胃肠外科手术患者的临床康复效果。本文则就近几年来国内外加速康复外科在胃肠外科的应用现状进行系统综述。

  1 加速康复外科的概念与相关内容

  加速康复外科(ERAS)是指患者在临床围手术期治疗及相关护理过程中,运用快速理念指导的治疗和护理措施,降低外科手术患者的术后并发症的发生率和减轻应激反应,从而促进患者快速康复的一种理念。ERAS理念的核心思想是在患者的术前、术中及术后采取一系列的、有循证医学依据的相关干预手段,并将外科微创术式、麻醉、围手术期护理等相关措施予以优化、整合,进而达到缓解患者手术创伤、应激反应,有效缩短患者术后住院时间、降低医疗费用、提高患者临床治疗满意度。2007年时,我国开始引入ERAS其最成功的典范就是由黎介寿院士领导的团队,在临床结直肠手术中的临床应用。

  ERAS在胃肠外科的临床过程中,要求应在手术医师、麻醉医师以及护理人员共员参与下,彼此协调互助,共同完成ERAS的临床应用。其具体内容主要有以下几方面:(1)术前:对胃肠外科手术患者术前的精神、体质方面予以良好的准备;(2)术中:最大程度地减少胃肠外科手术患者在术中的应激性反应;(3)术后:提高对胃肠外科手术患者的术后手护理干预质量的同时,减少患者应激反应发生率,并通过合理镇痛、缓泻剂及促胃肠蠕动剂的使用等,给予胃肠外科手术相关的运动支持、早期胃肠道营养支持等,以达到提高临床治疗效果的目的。目前,按照胃肠外科快速康复工作组的推荐,ERAS共包括17条指导意见,从术前、术中到术后三个阶段的措施。包括术前病人教育、缩短术前禁食水时间、不做肠道准备、预防性抗菌药物的使用、硬膜外麻醉、微创手术、合理管理疼痛、术中保温、控制液体量、非常规使用引流管、早期恢复饮食和早期活动等措施。因此,ERAS需要多学科的参与,包括外科医生、麻醉师、护士、康复理疗师、患者及家属。

  2 术前营养支持与肠道准备

  常规胃肠外科手术前,为避免误吸等危险事件发生,患者均需禁食,以确保麻醉前胃排空;随着近年对术前禁食问题的临床研究,有学者也提出择期手术患者可不必术前禁食;究其原因:患者术前过早禁食易引发患者出现低血糖现象,这会加重患者术后应激反应;同时,术前禁食还会引发胰岛素抵抗。而基于ERAS理念下的研究则认为:术前应有效维持手术患者的良好生理状态,使之能够提升手术的耐受性。学有者对胃癌、结直肠癌患者进行了术前营养支持研究,其结果提示:术前营养支持组的首次肛门排气时间明显短于对照组(P<0.05);该学者认为:“术前不间断的肠内营养支持可以有效促进胃肠手术患者术后胃肠功能恢复,并对患者肠蠕动产生积极的促进作用。”也有学者研究发现:胃肠手术患者分别于手术前夜口服12.5%浓度的800ml糖类液体,术前2~3h时,再口服12.5%浓度的400ml糖类液体,可以有效改善、降低术后胰岛素抵抗的发生。也有学者临床研究时发现:若胃肠手术患者于术前存在营养风险时,无论是否予以ERAS处理,其术后并发症发生率均较不存在营养风险患者高;因此,术前应对胃肠手术患者是否存在营养内险,并给予其适当的术前营养支持。

  3 术中麻醉与术后镇痛

  临床胃肠外科手术多采用全身麻醉,但全身麻醉往往会延长胃肠手术患者术后肠麻痹时间,甚至还会不同程度地提升患者肺部感染风险。有学者研究发现:硬膜外麻醉的胃部根治术患者其术后胃肠功能恢复快、住院时间短,而全麻组则较长。针对ERAS下的胃肠外科手术,则更趋向全麻联合胸段硬膜外麻醉,在提升麻醉效果时,还可以减轻手术患者心脏负荷,并在加速患者术后苏醒时间、保护其肺功能的同时,还可以有效加快其胃肠功能恢复。有学者研究发现:采用硬膜外置管止痛可以有效减轻患者术后肠麻痹,降低术后应激反应。也有大量学者认为:术后镇痛与阿片的副作用存在着一定的矛盾性,如果合理设计、运用术后镇痛方法、用药则是减轻术后患者肠麻痹的关键。

  4 微创技术应用

  ERAS主张胃肠外科手术时尽量采用微创手术技术,如小切口、腹腔镜等。研究发现:微创术式既可以降低手术应激反应及其引发的炎症反应,还可以降低患者免疫功能障碍发生率;同时,微创术式还可以减轻患者术后疼痛,更有利于促进患者术后胃肠等多器官功能的恢复。因此,只要在胃肠外科手术时,患者具备微创术式适应征时,即可采用微创术式,并结合ERAS的运用,可以有效促进患者术后康复,提高手术效果。靳红绪等人对ERAS在胃肠外科手术中的应用进行了对比研究发现:ERAS应用于腹腔镜下结直肠癌手术之中,可减少术中舒芬太尼用量,并在缩短患者胃肠功能恢复时间基础上,还缩短患者住院时间。黄映光等人在ERAS应用腹腔镜下结直肠癌手术研究时发现:结直肠癌患者在ERAS策略下,术后排气时间与停止输液时间提前,有效缩短住院时间,且临床治疗明显优于对照组(P<0.05)。这也说明,ERAS与微创技术相结合应用胃肠外科手术之中,可缩短患者术后排气时间、加速其术后恢复时间。

  5 术后早期胃肠道营养支持

  临床手术患者的胃肠道营养支持涵盖了肠内营养支持、经口进食营养支持。研究发现,早期对手术患者予以科学的胃肠道营养支持,既可对其肠蠕动产生良好的促进作用,还可以促进其胃肠道激素分泌,这对预防、降低患者术后肠黏膜萎缩具有重要意义;同时,还可以防止肠道菌群移位、促进蛋白质合成,并对术口愈合、提高免疫力均会产生积极的促进作用。有学者对胃肠外科手术患者进行ERAS的应用研究后发现:ERAS组经科学的术后早期营养支持,患者首次排气时间、住院时间均明显短于常规组患者,且ERAS组患者伤口感染、肺部感染发生率较常规组低(P<0.01)。科学的早期胃肠道营养支持会低手术患者应激反应,并通过营养支持来缓解患者因应激反应而形成的高分解代谢、能量高消耗状态,同时,也有效补充了蛋白质、提升了患者免疫力。因此,很多学者经临床研究后提出:ERAS理念下,应鼓励手术患者术后在病情及患者自身条件允许情况尽早进食,如术后1d时进水、适当进食,并结合患者自身耐受情况予以逐步增加摄入量;针对存在明显营养摄入量少、无法满足患者日常需求的患者,应于术后第6d时,给予患者拟定个体化的营养支持方案,以提升患者机体免疫力,促进其临床康复。

  6 围术期补液量的控制

  常规胃肠外科手术时,均于手术当日输入3.5~5.0L液体;有研究提示:过量补液或低血容量均会加大胃肠手术患者围手术期并发症发生率。有学者经研究发现:手术患者在低血容量时,既会加大其器官灌注不足,还会引发全身性的炎症反应综合征,甚至增加多器官衰竭的风险;若手术患者出现高血容量时,在加大水肿、肠梗阻的同时,还会提升患者术后肺部并发症、呕吐、恶心及心脏负荷的风险。有学者经对胃肠外科手术患者实施ERAS时发现:患者液体补充量应控制在每天1.5L以内;并在补液过程中应适当加入缩血管药物,进而实现改善患者有效循环血容量的基础上,促进患者术后胃肠道功能恢复。

  综上所述,ERAS在胃肠外科手术中的应用效果业已得到学界及临床的验证。但是,国内外针对ERAS在胃肠外科的应用研究过程中,因研究资料的选择、研究方法方面存在一定的随机性、差异性、且大样本研究较少,这也导致国内外相关研究的结果也存在着一定的差异。故此,ERAS在胃肠外科的应用,尚需不断予以深入、系统的研究,不断积累临床应用经验,从而为完善、优化、创新康复外科的内涵而努力。

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