周一至周五 | 9:00—22:00

期刊论文网 > 医学论文 > 外科学论文 > 泌尿外科论文 1555例“经肾盏穹窿-盏颈轴线两步穿刺法”建立皮肾通道行碎石取

泌尿外科论文 1555例“经肾盏穹窿-盏颈轴线两步穿刺法”建立皮肾通道行碎石取

2018-12-18 11:58:22来源:组稿人论文网作者:婷婷

  摘要

  目的:探讨超声引导下“经肾盏穹窿-盏颈轴线”两步穿刺法建立皮肾通道行经皮肾镜碎石取石术中、术后出血原因。

  方法:对2013年6月至2016年6月于武汉大学人民医院行经皮肾镜碎石取石术(PCNL)治疗上尿路结石的1555例手术的临床资料进行回顾性分析。通过对年龄、性别、体质指数、结石大小、结石类型、肾脏集合系统结构、肾脏积水程度、是否合并高血压、糖尿病以及术中碎石建立的通道大小、通道数量、碎石工具等相关因素进行单变量及Logistic回归分析,探讨PCNL出血的相关因素。

  结果:1555例手术均由同一名主刀医师顺利完成,术中或术后进行输血治疗的患者有56例,输血率为3.6%。其中11例出血的患者因保守治疗效果不佳,进一步行超选择性栓塞治疗。在单变量及Logistic回归分析中发现肾脏集合系统结构(P<0.001,OR=2.128)、结石类型(P<0.001,OR=-1.963)、结石大小(P=0.009,OR=1.687)、通道数量(P<0.001,OR=2.121)以及合并糖尿病(P<0.001,OR=1.593)是影响手术出血主要因素。

  结论:经“肾盏穹窿-盏颈轴线”两步穿刺法建立PCNL通道是一项安全,有效的技术,可有效降低术中、术后出血发生率。PCNL术中、术后出血与合并有糖尿病史、肾脏集合系统结构异常、结石负荷过大(尤其鹿角形结石)以及术中建立多通道等因素有关。

  关键词:经皮肾镜碎石术;出血;轴线;风险因素

  引言

  泌尿系结石是一种常见泌尿系统疾病,在泌尿外科疾病中发病率居首位。目前对于泌尿系结石形成机制尚未完全弄清,被广泛接受学说主要包括肾钙斑学说、过饱和结晶学说、基质学说、结石抑制物缺乏学说、纳米细菌学说等。对于促进结石形成危险因素,目前认为主要包括高钙血症、高尿酸血症、高草酸血症、尿液酸碱度异常等代谢异常因素,梗阻、感染等局部因素,以及皮质激素、乙酰唑胺等药物因素。

  对于泌尿系结石分类,可根据结石成分可分为草酸钙结石、磷酸钙结石、胱氨酸结石、尿酸结石等;根据结石部位可分为肾结石和输尿管结石、膀胱结石、尿道结石,其中肾脏结石又可分为鹿角形结石和非鹿角形结石。对于不同种类泌尿系结石,其治疗方案不同。目前泌尿系结石主要治疗方法包括ESWL、输尿管肾镜取石术(Ureteroscopic lithotripsy,URS)、PCNL、腹腔镜取石术(Laparoscope lithotomy)等,临床上需结合患者结石位置、大小、肾积水程度及肾功能等众多因素选择个体化治疗方案。其中PCNL作为泌尿系结石治疗的主要手段,其发展经历了一个漫长过程。1955年Goodwin通过使用穿刺针行经皮肾穿刺,解除泌尿系梗阻,进一步用于对肾积水治疗。直到1976年Fernstrom首次利用PCNL治疗肾结石取得成功,至此以后PCNL被广泛用于肾结石治疗当中。1983年Whitfield利用经皮肾镜完成第一例肾盂输尿管连接部狭窄内切开术,更进一步扩大了经皮肾镜的应用范围。但随着80年代,体外冲击波碎石术(extracorporeal shock-wave lithotripsy,ESWL)兴起和普及,PCNL发展一度陷入停滞。但随后由于ESWL在碎石过程中存在并发症以及PCNL器械更新改进及气压弹道碎石、激光碎石、超声碎石等碎石设备出现,PCNL又重新得到新的发展。PCNL在我国应用始于1984年引进PCNL的技术和设备后,随后在北京、武汉、上海等地成功开展。但早期经皮肾镜镜体相对粗大,在术中极易损伤肾实质及血管,造成大出血,在一定程度上限制PCNL开展。1992年吴开俊、李逊等提出一期建立14F~16F的经皮肾微通道,并借助此通道行二期经皮肾镜碎石取石术,此后又在此基础上提出一期使用MPCNL处理简单结石,并逐步在国内进行推广应用[3]。目前PCNL已成为复杂性上尿路结石治疗主要方法,正广泛用于上尿路结石治疗。与此同时PCNL围手术期所伴发的出血、感染以及肾周脏器损伤等并发症在一定程度上制约了PCNL发展。我院泌尿外科采用在单纯超声引导下“经肾盏穹窿一盏颈轴线”两步穿刺法建立皮肾通道行PCNL,极大减少了PCNL术中、术后出血[4]。为进一步探讨PCNL出血的影响因素,本研究选取于2013年6月至2016年6月在我科接受PCNL1462例患者作为研究对象,对患者手术资料进行回顾性分析,采用单因素及Logistic回归分析方法分析PCNL术中、术后出血相关因素。

  资料与方法

  1.一般资料

  1.1研究对象

  选取于2013年6月至2016年6月在我科接受PCNL1462例患者作为研究对象,因为部分患者存在单侧肾脏多次手术或双侧肾脏均需手术情况,所以针对这1462例患者一共实施1555次PCNL,其中男性患者790例,共计842次手术;女性患者672例,共计713次手术。患者年龄波动在10至83岁之间,平均年龄为43岁;平均体质指数(body mass index,BMI)波动在15.7至38.0之间,平均值为26.4kg/m2。在结石类型分布方面,肾结石1475例(非鹿角形结石1071例、鹿角形结石404例)和输尿管结石80例。关于肾积水程度分布,无积水和轻度积水患者合计629例,中度和重度积水合计926例。此外合并糖尿病患者达138例,合并高血压患者258例,合并复杂肾脏集合系统结构患者138例;

  1.2诊断和纳入标准

  (1)对于不存在泌尿系CT造影(CTU)检查禁忌症(禁忌症包括肾功能不全、造影剂过敏、甲亢等)患者,术前常规行CTU明确诊断,而对于存在CTU检查禁忌症患者,术前行泌尿系CT平扫+结石三维成像+磁共振水成像(MRU)检查。(2)对于所有患者,术前常规行血、尿常规、尿培养+药敏、凝血功能、血生化、心电图和胸片的检查,评估患者循环、呼吸、肝肾及凝血功能以确保无明显手术禁忌症。(3)对于术前检查提示尿路感染患者,无论是否存在感染相关症状与体征,术前均应根据尿培养结果进行抗感染治疗。(4)对于高血压或糖尿病患者,术前应根据围手术期相关规定,调整好患者血糖及血压。

  1.3排除标准

  (1)口服阿司匹林等抗凝药物且停药时间小于一周或存在凝血功能障碍患者(2)存在严重心肺功能障碍等手术禁忌症患者(3)泌尿系感染患者(4)存在未能控制的糖尿病或高血压以及神经系统、全身多系统免疫性疾病患者(5)髋关节、脊柱存在严重畸形,截石位及俯卧位摆放困难患者(6)体型过度肥胖或存在尿道严重狭窄患者(7)存在其他PCNL禁忌。

  2.手术

  2.1手术器械

  (1)使用B超进行穿刺定位引导(2)穿刺器械包括穿刺针、导丝(软性引导导丝、硬性引导导丝、超滑导丝、环扭可控导丝等)、操作鞘、扩张器(金属扩张器、筋膜扩张器、气囊导扩张器、amplatz扩张器)等器械(3)肾镜(硬性肾镜、软性肾镜、肾输尿管镜)以及用于逆行输尿管导管置入的输尿管镜或膀胱镜(4)碎石设备:激光碎石、气压弹道碎石以及超声碎石等设备(5)其他设备包括压力灌注泵、光纤照明系统、视频图像处理系统、缝线、手术刀、一次性无菌贴膜等

  2.2手术方法

  患者在全身静脉复合麻醉下,先取截石位,在膀胱镜或输尿管镜直视下逆行插入输尿管导管至患侧输尿管。要注意的是在逆行插入输尿管导管过程中,应该轻柔,切忌使用暴力而造成输尿管穿孔或损伤。在上行过程中,当遇到阻力、上行困难时应轻微旋转膀胱镜或输尿管镜体尝试通过或等待片刻,待输尿管蠕动后,方可通过输尿管迂曲段,最终向患侧输尿管逆行插入F5/F7输尿管导管。对于输尿管导管插入深度,一般为25-27cm,但这并不是固定不变的,插入深度会受到人的身高、体位等因素影响。此外当输尿管导管在上行过程中遭遇阻力,尝试上诉方法后仍不能通过,可能是由于结石嵌顿或输尿管狭窄迂曲所致,此时切忌不可强行上行,留置输尿管导管于该处即可,并利用导尿管将输尿管导管加以固定,防止在手术过程中发生输尿管导管移位或滑脱。对于PCNL术中留置输尿管导管主要目的包括:(1)通过输尿管导管注水,使肾集合系统压力增高、扩张,使患侧肾脏穿刺变得相对容易,特别是对于那些术前无肾积水或积水较轻患者显得尤为重要,此外可通过向输尿管导管注水同时观察穿刺针是否有液体流出,来判断穿刺针位置是否已到达肾集合系统;(2)PCNL过程中,在B超或X线引导下有时很难鉴别肾盂和输尿管,通过向输尿管中留置输尿管导管,可以有效辨别肾盂和输尿管;(3)通过向输尿管导管内加压注水,可以和肾造瘘通道之间形成一个循环通路,使术中碎石能够更好排出,加快清石效率;(4)输尿管导管可以有效防止在碎石过程中,结石向输尿管迁移甚至堵塞输尿管;(5)留取肾盂尿液行细菌培养及药敏试验,指导术后治疗;

  输尿管导管留置成功后改俯卧位,垫高腰桥、固定好患者并在所有着力点,垫上软垫,避免因病人关节、肌肉张力过大,造成损伤。此过程应在麻醉医生配合下完成,防止在搬动、固定过程中,气管导管发生移位或扭曲。对于PCNL体位摆放,合适的体位摆放不仅可以减少臂丛等周围神经损伤、肩膀脱臼、皮肤创伤等体位相关损伤,而且使术者在手术中操作以及麻醉医师在围手术期对患者监测更方便。

  在PCNL过程中,先通过输尿管导管向患肾集合系统注入生理盐水,此操作主要目的是为了形成人工肾积水,使肾穿刺更加安全。此后使用超声探头对患侧肾脏腰背部区域进行扫描,结合术前CT影像检查提供的结石分布以及与周围脏器毗邻关系,寻找、确立穿刺目标肾盏。确定目标盏后,调整超声探头使目标盏在超声图像上呈现为倒“C”形,将目标盏的盏颈口和穹窿中点两者间连线与皮肤交点作为皮肤进针点,一般情况下,皮肤穿刺点应位于十一肋间、十二肋下缘、腋后线到肩胛旁线之间的区域。在确立好皮肤穿刺点和穿刺路径后,使用两步穿刺法进行穿刺。两部穿刺法主要包括第一步先从皮肤穿刺点穿刺至肾包膜外;第二步从肾包膜穿刺进入目标肾盏以完成整个穿刺。在实际操作过程中,由于肾脏随着呼吸运动有一定活动度,因此我们在进行第二步穿刺时,需要调整穿刺针随着呼吸节律变化,把握住最适穿刺时机,快速进针至目标肾盏完成穿刺。如果穿刺进入肾实质后,发现位置不理想,则需重新退针至包膜外,调整位置再次穿刺。成功穿刺标志为穿刺针有尿液流出,有时候在临床上穿刺进入肾盏后没有尿液流出,可能是穿刺过深、患侧肾功能较差肾盂积水排空后无尿液可以引流或血块堵塞穿刺针等所致,此时可以通过向输尿管导管注水、调整穿刺针位置观察穿刺针有无液体流出等方式来判断穿刺是否成功,必要时需重新穿刺。对于整个穿刺过程,要始终使B超探头的上下级与患者体位保持一致,穿刺针一般选择从B超探头头端进针,这样可以使穿刺针与B超探头保持在同一个纵切面上,能够在穿刺过程中更好观察针道。穿刺成功后,根据手术实际需要,利用筋膜扩张器将穿刺通道扩张至F16、F20或F22大小。对于通道扩张,应在导丝引导下,利用穿刺“J”形导丝前端弯曲部与扩张器尖端碰触来掌握扩张深度,扩张完成后可用B超检查扩张鞘是否位于目标肾盏。随后在无透视情况下置入工作鞘并采用钬激光或气压弹道+超声碎石取石。对于工作鞘置入,一般来说最为理想状态为一次置入到位,但当出现结石占据进鞘空间,阻碍工作鞘置入等情况时,应先碎石腾出适当空间后再进鞘。对于整个碎石过程中,应严格把握手术适应症,严禁一味追求手术碎石效果,而导致术后大出血等并发症发生。对于PCNL患者,术后常规留置肾造瘘管和双J管,在患者病情稳定情况下,一般于术后第5天拔出肾造瘘管以及术后一月左右拔出双“J”管。对于术后残石处理,可以采用体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESW L)、输尿管硬镜及软镜碎石术、二期PCNL等方法进行进一步治疗。

  2.3影响PCNL出血相关变量

  在本研究中,自变量包括性别、年龄、体质指数(BMI)、高血压、肾积水程度、糖尿病、结石类型、结石大小、术中碎石通道大小及数量、肾脏集合系统、碎石工具,因变量为是否需要给予输血治疗。目前对于PCNL术中、术后出血,何时需要输血治疗,尚无统一定论。本研究中心采用标准为当Hb≤70或Hct≤0.3,给予输血治疗。对于肾积水程度分类,根据患侧肾脏B超检查结果分为无积水(肾集合系统无分离)、轻度积水(肾集合系统分离<2cm)、中度积水(肾集合系统分离2-4cm)、重度积水(肾集合系统分离>4cm)。本研究将肾积水程度分为无积水、轻度积水和中、重度积水两大类。由于本研究主要涉及上尿路结石治疗,故将结石分为肾结石(鹿角形结石、非鹿角形结石)、输尿管结石两大类;结石大小是以根据术前泌尿系CT测量结石长轴为标准,分为三类<1.5cm;1.5-2cm;>2cm;针对于肾脏集合系统结构分类,目前分类各异。本研究将肾脏集合系统分为简单和复杂集合系统两大类,其中将马蹄肾、肾盂输尿管重复畸形、肾脏旋转不良、狭长性肾盏等异常结构归为复杂集合系统。

  2.4统计学方法

  在数据处理方面,使用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。针对于单因素变量分析,本研究对年龄、性别、BMI、肾积水程度、结石大小、碎石工具、通道大小、糖尿病、高血压,结石类型、通道数量、集合系统结构等变量采用χ2分析检验。而对单因素分析中有统计学意义的变量(P<0.05)进一步行Logistic回归分析验证。

  结果

  针对1462例患者的1555例次PCNL均由同一名主刀医师完成,其中单通道PCNL为1238例,多通道PCNL为317例;使用F16通道进行碎石PCNL为667例,使用F20通道碎石PCNL为415例,使用F22通道进行碎石PCNL为473例;在1555例PCNL中,其中1335例PCNL使用钬激光进行碎石,220例PCNL使用超声气压弹道碎石。大部分PCNL围手术期出血病人通过卧床休息、补液等治疗病情逐渐好转,而需要予以输血治疗患者病例数为56例,输血比例为3.6%,其中11例PCNL出血患者经保守治疗后,出血未见好转,遂在肾动脉血管造影下行超选择性栓塞治疗。

  单变量分析中结石类型、结石大小、通道数量、肾积水程度、肾脏集合系统结构及患者合并糖尿病是影响输血率的主要因素(表1)。Logistic回归分析中,结石类型、结石大小、通道数量、肾脏集合系统结构以及是否合并糖尿病等五个因素是影响PCNL术中、术后出血主要因素。对于肾脏集合系统结构变量,相较于简单集合系统结构,复杂集合系统结构PCNL出血风险显著增(P=0.016,OR=8.400)。对于结石类型变量,相较于非鹿角形结石和输尿管结石,鹿角形结石PCNL出血风险显著增加(P=0.002,OR=0.140)。对于结石大小变量,相较于结石大小<1.5cm和1.5-2cm组,结石大小>2cm显著增加PCNL出血风险(P=0.020,OR=5.401)。对于通道数量变量,相较于单通道,术中多通道PCNL出血风险显著增加(P=0.001,OR=8.343)。对于是否合并糖尿病变量,相较于无糖尿病患者,合并糖尿病患者PCNL出血风险显著增加(P=0.047,OR=4.920)(表2)。

  表1:单因素分析影响PCNL术中、术后输血率的因素

  参数无输血(例)输血(例)χ2值P值年龄(岁)0.8560.406<5089837≥5060119性别0.0080.93男81230女68726BMI(kg/m2)0.2000.65<2570428≥2579528合并糖尿病14.771<0.001是12513否137443合并高血压0.3910.53是24711否125245积水程度4.1520.042无/轻度积水59930中/重度积水90026结石类型29.377<0.001肾结石142154鹿角形结石37232非鹿角形结石104922输尿管结石782结石大小(长轴)9.4810.009<1.5cm28651.5-2.0cm50413>2.0cm70938通道数量35.290<0.001单通道121127多通道28829通道大小(限于单通道)0.6230.774F1661713F203126F222828碎石工具0.6580.417钬激光碎石128946超声气压弹道碎石21010肾脏集合系统结构23.045<0.001简单137641复杂12315表2:Logistic回归分析影响PCNL术中、术后输血率的因素

  因素BSEWaldPOR糖尿病1.5930.8033.9330.0474.920结石类型-1.9630.6409.4230.0020.140结石大小1.6870.7275.3760.0205.401通道数量2.1210.64010.9730.0018.343肾脏集合系统结构2.1280.8825.8180.0168.400

  讨论

  目前,对于上尿路结石治疗方法较多,其中PCNL是复杂性上尿路结石的主要治疗方法,在我国各级医院广泛应用。PCNL在取得良好结石治疗效果的同时,其围手术期所伴发的出血、感染以及肾周脏器损伤等并发症在一定程度上制约了PCNL发展,其中以术中、术后出血较为常见。国外Sitki Un等报道PCNL术中、术后输血发生率为10.4%。本研究采用在单纯超声引导下“经肾盏穹窿一盏颈轴线”两步穿刺法建立皮肾通道行PCNL,该方法最大程度降低了穿刺和通道建立对肾脏血管的损伤,极大的减少PCNL术中、术后出血,术后需要输血治疗比例仅为3.6%。

  1.PCNL通道选择和穿刺

  经“肾盏穹窿一盏颈轴线”两步穿刺法建立皮肾通道,包括通道选择和穿刺两个重要环节。以目标盏“穹窿一盏颈轴线”作为穿刺通道,即将目标盏穹窿顶部和肾盏颈口平面中点连线作为穿刺引导方向,可有效避免在进针过程中刺伤肾盏旁富含血管的肾柱而引起出血。另外,在此方向上建立碎石通道,操作鞘活动度好,可有效的减少因操作鞘活动引起的肾实质撕裂。在实际操作过程中,皮肤穿刺点选择对于实现经目标盏“穹窿-盏颈轴线”方向进针也尤为重要,理论上任何皮肤选点均能穿刺到达目标盏穹窿顶点,但偏离轴线方向进入肾盏会在进针途中刺入肾柱,并加大其扩张后出血的风险。即使成功建立通道,由于通道方向偏移、活动受限、视野局限化,也会影响术中操作。同时,经“穹窿-盏颈轴线”方向建立PCNL通道,穿透肾实质距离最短,进一步降低肾实质撕裂风险。因此,皮肤选点应尽可能保证该点和目标盏穹窿顶点的连线与目标盏轴线方向一致。当然,完全做到经“穹窿-盏颈轴线”方向穿刺入盏是一种非常理想状况,合理范围内偏移轴线,依然能保证通道安全有效。此外,由于肾脏及其周围组织会随着呼吸运动而活动,这给肾脏穿刺带来了一定困难。采用两步穿刺法,即先从皮肤穿刺点穿刺进入肾包膜外,然后在B超引导下,调整好穿刺针位置,随着呼吸节律,找到最佳时机,快速穿刺进入目标肾盏,而不是直接一步从皮肤穿刺进入肾盏。利用两步穿刺法进行穿刺,可以最大程度降低肾脏运动对于穿刺的影响,从而可以更好地按照所设计穿刺路径完成穿刺。

  2.肾脏穿刺不同影像学引导方法

  对于肾脏穿刺影像学引导方法,目前应用较多的主要包括B超或X线,本中心运用术前泌尿系CT+术中实时B超引导来完成引导。对于B超引导下行经皮肾穿刺,其主要优点包括安全、精准、经济、携带方便等。在PCNL手术过程中没有辐射伤害,无需使用造影剂,对孕妇、小孩等患者也能使用,此外相较于X线显像,其能够在手术过程中提供实时立体化显像,有效避免穿刺过程中对周围脏器损伤;而对于B超引导主要缺点是B超提供图像相较于X线显像不够直观,需要进过特殊培训才能掌握。高新等对102例肾结石患者单纯使用B超引导定位行经皮肾镜取石术,均获得成功,证明B超定位在PCNL中可行性。对于X线引导下经皮肾穿刺,其主要优点为其提供图像较为直观,便于接受;其缺点主要是具有放射性并且在使用时需要注射造影剂。此外X线定位仪器较为繁重,在一定程度限制了X线定位仪器广泛使用。目前两种影像学定位引导方法都使用较为广泛。对于穿刺通道建立,除了依赖B超或X线实时定位引导外,术前泌尿系CT检查对于穿刺通道建立也显得尤为重要。邱剑光等通过术前泌尿系CT中肾脏结石分布、周围脏器毗邻关系以及是否存在盏颈或输尿管狭窄的情况了解,设计出理论上的最适穿刺路径及其所对应皮肤穿刺点。通过测量最小穿刺距离、最大穿刺距离、肾脏表面穿刺点距离肾上/下极距离以及皮肤表面穿刺点到肋尖距离等指标,形成对穿刺路径的几何学、立体定位,对穿刺大致区域以及穿刺深度等方面有个初步了解,为术中在B超引导下行经皮肾穿刺奠定良好基础。在此需要额外指出的是患者术前接受泌尿系CT检查一般为仰卧位,而在PCNL过程中目前应用较多体位为俯卧位,两者之间体位变化会导致肾脏周围组织器官的毗邻关系发生变化,可能会使肝脏、脾脏、结肠等重要脏器偏离到术前设计的穿刺通路中,加大脏器损伤风险。Ozturk H等发现俯卧位CT检查较仰卧位CT检查,其肾后型结肠发现率更高,因此推荐PCNL术前患者行俯卧泌尿系CT检查。此外Senguptat等对14位患者先行俯卧位泌尿系CT检查,然后再行仰卧位泌尿系CT检查,对比两者检查结果发现相对于脊柱的肾门角从俯卧位的62°改变为仰卧位的57°。

  3.不同通道扩张方法

  对于通道扩张,包括肾积水程度、肾脏位置及移动度、肾脏周围是否存在瘢痕组织以及穿刺导丝是否变形或脱出在内诸多因素都会影响扩张成功率。对于通道扩张方法,目前主要扩张方法包括单纯使用筋膜扩张器以及筋膜扩张器联合金属扩张器或球囊扩张器进行扩张。对于扩张步骤而言,目前主要包括依次扩张、间隔扩张、一步扩张到位等三种方法。至于何种扩张方法和扩张步骤最为适宜,尚无定论,本研究中主要使用筋膜扩张器进行依次扩张方法进行扩张。对于通道扩张方法,Turna B和Davidoff R等认为使用球囊连续扩张是最安全的,出血风险较低,而Li Y等认为扩张方法对PCNL出血并无影响。对于扩张深度,目前主张“宁浅勿深”原则,在实际扩张过程中通常依赖扩张过程中突破感、穿刺深度以及影像学定位作为扩张深度参考。然而对于扩张过程中突破感,气常会受患者皮层厚度、肾脏纤维化等因素影响,有时候突破感不一定明显;对于将穿刺深度作为扩张深度参考,因为肾脏位置会随着呼吸运动而发生变化,所以依靠穿刺深度有时不一定准确。目前有学者利用穿刺“J”形导丝前端弯曲部与扩张器尖端碰触来掌握扩张深度,取得了不错效果。

  4.影响PCNL出血相关因素

  为了进一步探究采用此穿刺方法行PCNL的出血原因,本研究主要就年龄、体质指数(BMI)、糖尿病、肾脏集合系统、结石大小、高血压、结石类型、性别、术中碎石通道大小及数量、碎石工具、肾积水程度等因素进行分析。

  4.1患者一般情况对PCNL出血影响

  与患者相关的因素,本研究涉及因素包括年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压等五个因素。在这五个因素中,糖尿病作为独立因素影响出血,而年龄、性别、BMI、高血压等4项因素统计学分析结果显示无统计学意义,即对PCNL出血无影响。对于糖尿病作为影响PCNL出血独立因素,Kukreja R等发现长期糖尿病病史会导致患者包括肾动脉在内的大动脉广泛硬化,以致于在肾穿刺过程中当损伤肾动脉时,动脉回缩止血功能发生障碍,继而更易出血;此外Tefekli A等通过对糖尿病患者微血管研究发现当患者糖尿病病史超过10年时,其微血管病变尤为显著,以致于其PCNL出血风险显著提高,是非糖尿病患者2.7倍。对于BMI是否会对PCNL出血发生率造成影响,结论各异,El-Assmy AM等将通过对1121例患者的BMI资料进行统计学分析发现,对不同BMI组别患者行PCNL,在出血发生率、住院天数等方面没有统计学差异,与本研究结果相符,而LEE等研究发现BMI是影响出血的风险因素,具体结论还有待进一步调查研究。

  4.2结石相关因素对PCNL出血影响

  在探讨结石相关因素对PCNL出血率影响,本研究主要涉及结石大小、结石类型两个变量。根据单因素及Logistic分析结果,我们可以发现两者均具有统计学意义,即均为影响出血主要因素。Turna B等研究发现鹿角形结石能显著增加PCNL出血发生率。对于鹿角形结石治疗,由于其结石负荷过大,碎石所需时间相对较长,另外由于其结石复杂性,往往需要建立多通道进行碎石,从而加剧PCNL出血风险。此外需要注意的是在PCNL碎石过程中,为了尽可能处理结石,有时会过度偏移肾镜,导致肾实质损伤进一步加重。因此,对于在手术过程中,术者要根据具体情况随机应变,切忌为了一味追求结石清除率,造成不可逆损伤。对于结石大小,目前主要是依据术前泌尿系CT来测量结石长径。Srivastava A等研究认为结石大小会影响PCNL出血发生率,与本文研究结果相符。在PCNL碎石过程中,结石越大意味着碎石时间越长,对肾实质损伤越大,从而加重出血。

  4.3肾脏结构和积水程度对PCNL出血影响

  在行PCNL术之前,我们术前必须对患侧肾脏的积水程度、集合系统结构以及既往是否存在泌尿系统手术史(有无PCNL、ESWL、开放取石病史)等情况有清晰认识,本研究中主要探讨肾脏集合系统结构、肾积水程度两方面因素对PCNL出血影响。在单因素分析中,分析结果显示两者均为PCNL出血发生率影响因素,而在Logistic分析中,仅肾脏集合系统结构变量统计结果存在统计学意义,即为影响PCNL出血因素,而肾积水程度分析结果显示其无统计学意义,即对PCNL出血发生率无影响。针对肾积水程度变量研究,Karalar M等通过对216例PCNL患者病例资料进行统计学分析发现肾实质厚度、肾积水程度两个变量会影响PCNL术后结石清除率,但只有肾实质厚度变量被认为与PCNL出血有关。Abdulkadir Tepeler等研究发现肾脏积水越重,扩张越厉害,肾脏皮质越菲薄,建立穿刺通道越容易。此外由于其过度扩张,术中碎石空间相对较大,在碎石过程中对周围肾组织损伤变小。但是由于肾脏实质过度菲薄,肾实质血供相对较差,致使肾造瘘通道愈合时间延长,加重出血。由于肾实质过度菲薄,在碎石过程中大量灌洗液渗透至肾周,导致肾周感染等并发症发生。此外由于肾实质菲薄,在碎石过程中所伴发肾穿透性损伤风险也随之增大。本研究结果显示Logistic分析中肾积水程度变量对PCNL出血无影响,可能是由于在分析过程中,未考虑肾皮质厚度对PCNL出血造成影响。一般来说肾积水越重,肾皮质越薄,但与此同时需要注意肾皮质厚度在个体间差异较大,其不仅受肾积水程度影响,还可能会受其他因素影响。

  对于肾脏集合系统结构对PCNL出血影响,本研究发现其会影响PCNL出血发生率。包括马蹄肾在内的复杂肾脏集合系统结构不仅存在集合系统结构解剖异常,而且肾脏血管分布也往往存在异常,按照常规PCNL穿刺方法进行穿刺会损伤其血管,导致PCNL出血风险显著增加加大。

  4.4通道数量对PCNL出血影响

  对于通道大小、通道数量、碎石工具三个变量对PCNL出血影响,本研究分析结果显示通道大小及碎石工具两个因素对PCNL围手术期出血无影响,仅通道数量为影响出血因素。对于鹿角形结石等复杂性结石治疗,有时需要建立多通道进行碎石,导致肾实质损伤,加重出血。Akman T等针对于鹿角形结石,分别采用单通道及多通道PCNL进行碎石,术后结果显示多通道在提高结石清除率同时显著增加PCNL出血发生率,此外对于既往存在开放手术病史的患者,其多通道建立比例更高。

  4.5通道大小对PCNL出血影响

  对于通道大小是否会影响出血发生率,尚无定论。Liao-Yuan Li等通过对PCNL围手术期机体炎症因子监测发现,PCNL会导致机体内白细胞、中性粒细胞比例、血沉等感染指标升高,但对于不同通道大小PCNL之间比较,监测结果显示无明显差异,此外相较于小通道PCNL,借助大通道PCNL进行碎石,碎石效率高,能显著缩短手术时间王宇雄等发现使用24F通道进行碎石取石,其碎石效率远高于16F通道,术后结石清除率更高,但与之相伴随是使用24F通道进行碎石其出血发生率明显高于16F通道,术后需要输血甚至血管栓塞治疗可能性更大;李建兴等研究发现当肾盏颈不存在明显狭窄时,使用标准通道进行碎石取石,不会加重出血发生风险,而当PCNL穿刺路径与肾盏存在一定的夹角时,此时进行经皮肾穿刺、扩张会增加肾盏的损伤风险,加重出血,因此在PCNL过程中建立正确穿刺通道是PCNL手术过程中关键,能显著降低PCNL出血发生率。

  4.6不同碎石工具对PCNL出血影响

  在PCNL碎石过程中,目前应用较多碎石工具包括钬激光、超声气压弹道碎石等。EL-Nahas AR等为了讨探不同碎石工具是否会对PCNL出血发生率造成影响,分别采用超声及钬激光两种碎石工具对70例鹿角形结石进行PCNL碎石,术后结果显示相较于超声碎石,使用钬激光碎石损伤更小,出血发生率更低,但与之相对应的是其效率低,碎石所需时间更长。而郑云等通过对超声气压弹道碎石研究发现,使用超声气压弹道进行碎石,碎石效率高,在缩短手术时间以及提高术后结石清除率等方面具有明显优势。另外在超声气压弹道进行碎石过程中能够时刻保持负压吸引,极大降低碎石过程中肾脏集合系统压力,有效提高了结石清除率以及降低在碎石过程中结石移动撞击肾实质而造成损伤。本研究结果认为两者在出血率方面无影响,分析原因可能由于病例数较少引起;另外,在研究碎石工具对出血率影响时,没有排除结石类型等因素对结果干扰。

  5.PCNL出血处理

  对于PCNL术,尽管我们严格遵循上述操作规则和手术指针,术中、术后出血仍不可避免。PCNL围手术期出血可发生在经皮肾镜穿刺、通道扩张、碎石以及术后恢复任何一个环节。对于PCNL术中出血,少量出血在不妨碍手术视野的情况下通常可以通过轻微调整操作鞘、短暂加快冲洗得到改善。Bansal A等研究发现使用抗纤维蛋白溶解药物冲洗可能会降低出血风险,但尚需进一步验证。在手术过程中,如果发现大量出血,此时应立即停止手术,并且使用肾造瘘管进行局部压迫止血。若出血是由静脉损伤引起的,夹住肾造瘘管后通常出血会得到缓解;此外静脉应用甘露醇可以使肾脏发生肿胀,以协助肾造瘘管道更好压迫血管止血。如果这些方法失败或者怀疑有动脉损伤,那么行肾血管造影以及选择性血管栓塞就显得尤为重要。在肾血管造影中,动静脉瘘、假性动脉瘤和肾段动脉的撕裂是最常见病变形式。此外,目前研究暂不支持在肾造瘘管中局部使用止血药物进行止血治疗。

  对于术后出血,其发生风险通常持续数周,且最终约有1%的患者保守治疗无效,需要行选择性血管栓塞进行治疗。临床上,当患者情况稳定时,通常在术后3-5天行KUB平片检查无异常后拔出肾造瘘管,有少部分患者在拔出肾造瘘管后出现明显出血,此时应当立即予以局部填塞并更换造瘘管压迫止血。其次肾周出血也是导致术后出血的另一个重要原因,尤其当出现突发血尿和术侧腰痛时,应高度怀疑肾周出血可能,大部分肾周出血可通过卧床休息和输血进行保守治疗,少数患者需要行选择性血管栓塞甚至肾切除治疗。而对于PCNL引起迟发型出血,常发生在术后1-3周,通常是由于动静脉瘘或假性动脉瘤导致的。对于迟发型出血,保守治疗通常效果不佳,选择血管造影栓塞继续治疗,若栓塞失败,还可以采用开放手术行血管修复和肾切除术来进行止血治疗。

  结论

  超声引导下“经肾盏穹窿一盏颈轴线”两步穿刺法建立皮肾通道行PCNL,极大地降低了PCNL术中、术后出血发生率。本研究结果显示包括鹿角形结石在内复杂性肾结石与合并有糖尿病病史、肾脏集合系统结构异常以及术中多通道建立等因素均可显著增加PCNL术中、术后出血,但穿刺通道选择是影响PCNL出血最主要因素。

  综述

  经皮肾镜碎石取石术并发症及其处理

  泌尿系结石是一种常见泌尿系统疾病,在我国发病率高达1%-5%,每年新发结石病人达50-200/100000人,其中约25%的患者需要入院治疗,极大加重医疗负担。目前对于泌尿系结石形成机制尚未完全弄清,被广泛接受学说主要包括肾钙斑学说、过饱和结晶学说、基质学说、结石抑制物缺乏学说、纳米细菌学说等。

  对于促进泌尿系结石形成危险因素,目前认为主要包括代谢异常因素、泌尿系局部因素以及药物因素等三个方面。对于促进泌尿系结石形成代谢因素主要包括高钙血症、高尿酸血症、高草酸血症、尿液酸碱度异常、胱氨酸尿症、低枸橼酸尿症等,其中导致这些代谢因素异常疾病包括甲状腺功能亢进或低下、痛风、皮质醇增多症、肾上腺功能不全、结节病、多发性骨髓瘤、肾小管酸中毒、Crohn病。促进泌尿系结石形成泌尿系局部因素包括局部梗阻、感染、异物残留以及局部解剖异常等因素。解剖结构异常是导致局部梗阻的重要原因,继而导致结石形成。其所导致梗阻包括机械性梗阻和非机械性梗阻两类。机械性梗阻主要包括肾盏盏颈狭窄,肾盂输尿管连接部狭窄,输尿管狭窄、马蹄肾及旋转不良、肾盂输尿管重复畸形、输尿管囊肿;非机械性梗阻包括神经源性膀胱、先天性巨输尿管、膀胱输尿管返流等。导致泌尿系结石形成药物因素主要分为两类:一类是间接诱发结石形成,主要包括维生素C、D,钙剂、乙酰唑胺等,这些药物会导致其他结石成分析出;另一类直接构成结石。这类药物溶解度低,在尿液浓缩时析出,作为结石成分直接构成结石,包括磺胺类药物、抗病毒药物等。

  对于泌尿系结石分类,方法较多。根据结石成分可分为草酸钙结石、磷酸钙结石、胱氨酸结石、尿酸结石等。根据结石部位又可分为肾结石和输尿管结石、膀胱结石、尿道结石,其中肾脏结石又可分为鹿角形结石或非鹿角形结石。此外还有根据结石成因分为代谢性结石和非代谢性结石以及结石是否透过X线分为X阳性结石和X阴性结石等分类方法。

  对于泌尿系结石治疗,经过若干年发展,目前主要治疗方法包括ESWL、输尿管肾镜取石术(Ureteroscopic lithotripsy,URS)、PCNL、腹腔镜取石术(Laparoscope lithotomy)等众多方法,临床上需结合患者结石位置、大小、肾积水程度及肾功能等众多因素选择个体化治疗方案。其中PCNL作为泌尿系结石治疗的主要手段,其发展经历了一个漫长过程。1941年Rupol和Brown曾利用内窥镜肾造瘘口取出开放手术后残留的结石。1955年Goodwin通过使用穿刺针行经皮肾穿刺,解除泌尿系梗阻,进一步用于肾积水治疗。1976年Fernstrom成功开展了首例PCNL术治疗肾结石,至此以后PCNL被开始广泛用于肾结石治疗,1983年Whitfield利用经皮肾镜完成第一例肾盂输尿管连接部狭窄内切开术,进一步扩大了经皮肾镜的应用范围。但随着80年代,体外冲击波碎石术(extracorporeal shock-wave lithotripsy,ESWL)兴起和普及,PCNL发展一度陷入停滞。此后,由于ESWL在泌尿系结石治疗过程中存在肾脏损伤等并发症以及其在泌尿系结石治疗中局限性以及PCNL器械及气压弹道碎石、激光碎石、超声碎石等碎石设备不断改进、更新,PCNL又开始重新得到新的发展。我国在1984年引进PCNL的技术和设备,随之便在北京、上海、武汉等地开展并取得成功。但早期经皮肾镜镜体相对粗大,在术中极易损伤肾实质及血管,造成大出血。1992年吴开俊、李逊等提出一期建立14F~16F的经皮肾通道,然后在此基础上二期行碎石取石术。此后又提出使用MPCNL来一期治疗肾脏小结石,并逐步在国内推广开来。随着PCNL发展,其手术适应症越来越广,并逐渐应用于ESWL及输尿管镜碎石术难治性或治疗失败的上尿路结石。

  经皮肾镜碎石取石术(PCNL)是指在B超或X线引导下,经腰背部皮肤穿刺进入肾集合系统,建立经皮肾通道后使用肾镜进行碎石取石过程,是一种创伤小、操作简单方便、清石率高的治疗手段,目前在临床上应用广泛,是治疗复杂性上尿路结石的常用方法。泌尿外科指南推荐对于>20mm肾盂、肾上、中盏结石、>10mm肾下盏结石、>10mm输尿管上段结石以及ESWL等治疗失败结石首选PCNL进行治疗[1]。尽管PCNL在结石治疗中前景广泛,但其所伴发出血、感染、周围组织损伤等并发症极在一定程度上限制了PCNL开展。通过对并发症研究,从而可以使我们在实际手术过程中更好避免这些并发症发生以及当并发症发生时,更好的去处理。本文主要就PCNL过程中所伴发并发症以及如何避免及处理等方面进行介绍。

  1.围手术期出血

  围手术期出血是PCNL患者最常见的并发症。对于PCNL出血患者,大部分可通过补液、输血、绝对卧床等保守治疗方式得到缓解,少部分患者需要通过选择性血管造影栓塞甚至肾切除等方式治疗。对于PCNL围手术期需要输血治疗比例,不同临床试验数据差异很大,比例从1%到34%。在探讨影响PCNL围手术期出血可能因素中,外科医生的技术和经验、手术时间长短、术前是否存在贫血和糖尿病、患者年龄、结石负荷、术中建立通道数量及大小、既往肾脏是否存在开放手术史等因素被发现可能与PCNL围手术期出血有关。

  1.1术中出血

  术前检查完善对于减少术中出血显得尤为重要,美国AUA建议在PCNL术前应完善泌尿系CT平扫和全血细胞计数、凝血功能等检查。对于术前存在抗凝治疗患者,一般情况下我们认为在患者病情容许的情况下,术前应停用包括华法林、抗血小板和抗Xa药物,可有效降低术中出血,但对于何时停药和恢复使用这些药物的具体时间尚无共识,应结合患者病情与专科医师商量决定。此外,对于阿司匹林在围手术期使用,既往认为术前应停止使用,最近的数据表明阿司匹林在PCNL围手术期使用是安全的。此外对于那些血栓栓塞高风险患者,围手术期应用可拆卸的下腔静脉过滤器可以作为抗凝治疗一种替代选择。

  外科医生的技术和经验是另一个影响PCNL术中出血重要因素。在PCNL涉及穿刺、扩张、碎石等操作中,均可能会导致出血发生。对于穿刺来说,我们通常是在B超或X线引导下,首先根据所需处理结石位置以及在穿刺路径中尽量避开胸膜、肝脏、脾脏等脏器来确定穿刺目标盏,然后对目标盏的肾盏穹窿进行穿刺,切忌直接穿刺肾盂或损伤肾柱,在穿刺过程中肋骨、呼吸影响、体层厚度、肾活动度等因素都会影响穿刺成功率。程帆等通过在单纯超声引导下,选取从目标肾盏的穹窿部正中部位至该盏颈出口处所在平面中心两者间连线,作为PCNL穿刺路径,极大降低了PCNL出血发生率。此外,一些研究表明,在逆行内镜直视下,引导穿刺针通过肾乳头中心进行穿刺及扩张,可减少术中失血。

  对于通道扩张,主要涉及通道扩张方法及扩张通道大小等方面。对于通道扩张,目前被广泛推荐扩张方法包括单独应用筋膜扩张器进行扩张以及筋膜扩张器联合金属扩张器或球囊扩张器进行扩张,至于何种扩张方法,对PCNL出血影响最小,目前结论各异。Turna B和Davidoff R等认为单纯利用球囊进行连续依次扩张是最安全的,对PCNL出血影响最小,而Li Y等认为不同扩张方法对PCNL出血无影响。

  对于PCNL过程中所建立碎石通道大小是否会对PCNL出血造成影响,尚无定论。王宇雄等发现使用24F通道进行碎石取石,其碎石效率远高于16F通道,术后结石清除率更高,但与之相伴随是使用24F通道进行碎石其出血发生率明显高于16F通道,术后需要输血甚至血管栓塞治疗可能性更大;李建兴等研究发现当肾盏颈不存在明显狭窄时,使用标准通道进行碎石取石,不会加重出血发生风险,而当PCNL穿刺路径与肾盏存在一定的夹角时,此时进行经皮肾穿刺、扩张会增加肾盏的损伤风险,加重出血,因此在PCNL过程中建立正确穿刺通道是PCNL手术过程中重要环节,能显著降低PCNL出血发生率。

  对于PCNL手术,尽管我们严格遵循上述操作规则,术中出血仍不可避免。少量出血在不妨碍手术视野的情况下通常可以通过轻微调整操作鞘、短暂加快冲洗得到改善。Bansal A等研究发现使用抗纤维蛋白溶解药物冲洗可能会降低出血风险,但尚需进一步验证。在手术过程中,如果发现大量的术中出血,此时应停止手术,并且可以利用肾造瘘管进行压迫止血。如果出血是由静脉损伤引起的,术后夹住肾造瘘管通常会解决问题;此外静脉应用甘露醇致肾脏肿胀,以协助肾造瘘管道压迫血管止血。如果这些方法失败或者怀疑有动脉损伤,那么行肾血管造影以及选择性血管栓塞就显得尤为重要。对于超选择性肾动脉栓塞(super-selective renal artery embolization,SRAE)指的是根据肾动脉血管分支走形特点,在肾动脉造影下找到病变血管,然后利用明胶海绵或弹簧圈堵塞病变血管,以达到治疗目的,与此同时还能最大程度保护患者肾脏功能。对于PCNL围手术期出血,目前绝大多数专家认为超选择性肾动脉栓塞(super-selective renal artery embolization,SRAE)是控制出血有效手段,但对于SRAE具体应用时机尚无争议。林天旗等认为,对于PCNL围手术期出血,当积极给予包括止血、补液、输血、卧床休息等在内保守治疗后,患者出血仍未缓解,且时间超过6小时,此时应予以SRAE治疗,以进一步控制出血;然而在临床上有些病人出血呈间断性,可能出血在某段时间缓解后又突然加剧,因此对于那些出血缓解时间超过6小时病人是否需要行SRAE尚有争议。熊六林等认为对PCNL围手术期出血是否行SRAE时机取决于出血类型。对于出血呈急促型,即病人在积极保守治疗过程中血色素显著持续下降,甚至导致休克血压,此时应该早期行SRAE治疗;对于出血呈间歇型,即病人出血症状时有时无,对于此类病人,目前认为若间断活动性出血超过2次,应予以SRAE治疗;对于出血呈缓慢持续型,即患者出血症状持续存在,但出血症状较轻,对于此类患者,当出现血色素下降时,建议行SRAE治疗。在临床上,小部分PCNL出血患者行SRAE治疗后,出现活动性出血未停止或再出血情况,可能为栓塞部位栓子溶解、脱落或在行栓塞时弹簧圈过小或明胶海绵过少未完全堵塞病变血管所致,对于此类患者可采用二次SRAE等治疗。在肾血管造影中,动静脉瘘、假性动脉瘤和肾段动脉的撕裂是最常见病变形式。鉴于无管化PNCL正变得越来越普遍,人们开始比较其与标准PNCL在围术期出血风险高低。目前Jou YC等人建议在有明显术中出血的患者中,留置肾造瘘管可用来压迫止血。此外,目前研究不支持在肾造管中局部使用止血药物进行止血治疗。

  1.2术后出血

  术后出血发生风险通常持续数周,且最终约有1%的患者保守治疗无效,需要行选择性血管栓塞进行治疗。临床上当患者情况稳定时,通常在术后3-5天KUB平片检查无异常拔出肾造瘘管,有少部分患者在拔出肾造瘘管后出现明显出血,应当立即予以局部填塞并更换造瘘管压迫止血。此外肾周出血也是导致术后出血的另一个重要原因,尤其当出现突发血尿和术侧腰痛时,应高度怀疑肾周出血可能,大部分肾周出血可通过卧床休息和输血进行保守治疗,少数患者需要行选择性血管栓塞甚至肾切除治疗。迟发型出血常发生在术后1-3周,通常是由于动静脉瘘或假性动脉瘤导致的;对于迟发型出血,保守治疗效果不佳,常选择血管造影栓塞继续治疗,若栓塞失败,还可以采用开放手术行血管修复和肾切除术。

  2、肾集合系统损伤

  2.1穿孔

  肾集合系统的穿孔是PCNL过程中发生一类严重并发症,据Lee WJ等报道该并发症发生率高达7%。当我们在行PCNL过程中若发现腹膜后结构,例如肾周或肾窦脂肪,无论有无腹侧面膨隆,都应该高度怀疑集合系统穿孔可能。集合系统穿孔所致液体外渗可能会导致肺通气功能障碍、电解质紊乱、血液动力学异常和术后肠梗阻等症状和体征。运用上述所描述的穿刺和扩张方法,使工作鞘始终处于肾集合系统中可以有效避免肾集合系统穿孔。此外,随着肾穿刺和扩张可视化,肾穿孔几率将会进一步降低。相反,对于那些目前研究较多的“mini-PCNL”或“micro-PCNL”,可能会因为通道过小,在碎石过程中肾内压力过高致肾脏穿孔可能性增大。术中一旦发现肾集合系统穿孔,都应该立即终止手术并留置肾造瘘管。对于肾集合系统穿孔治疗,大多数穿孔会在72小时内愈合,通常在一周经肾造瘘管行肾造影以进一步确认病变是否愈合。

  2.2输尿管狭窄

  输尿管狭窄是PCNL罕见的并发症,其发病率低于1%,最常发生在近端输尿管和肾盂输尿管连接处。狭窄发生最主要的原因是在碎石过程中石块撞击或术中对输尿管直接损伤所导致炎性狭窄。在这里需要注意的是,绝大部分输尿管狭窄可能无症状,容易被忽视,因此建议所有PCNL术后的患者常规行输尿管造影以明确有无输尿管狭窄。对于输尿管狭窄治疗,大部分可以通过内窥镜下扩张或狭窄内切开得到治疗,其治疗效果可能会受到肾积水程度及肾功能影响。

  2.3结石外移

  肾脏或输尿管结石外移通常不会导致什么后果,所以相对较安全。只要结石没有诱发感染或导致输尿管梗阻,通常是无需治疗的。已经报道显示结石碎片迁移至腹腔内,为了防止腹膜炎发生,手术取出结石。在术中若发现结石外移至泌尿道外面,切忌尝试使用内窥镜下取出结石,因为这可能穿孔变大。在实际临床工作中,我们严格掌握手术指针,当出现集合系统穿孔情况,及时停止手术,尽量避免这种并发症。

  2.4异物残留

  PCNL器械损坏断裂并残留在体内很少见,但我们必须时刻警惕这种并发症发生,其可以发生在PCNL任何时刻。既往已有各种各样异物残留被报道,诸如输尿管导管碎片、套石网篮,钬激光纤维等。在术中仔细操作,严格遵循各种器械设备使用有效寿命,避免过长时间使用,可以有效避免这一并发症发生。此外,一旦发现有异物残留,应立即通过异物钳等器械取出异物。

  3周围组织机构损伤

  3.1肺和胸膜损伤

  PCNL所致肾周器官受损最常见是肺和胸膜,据报道该并发症发生率达0.3-15.3%,该并发症发生率随着PCNL广泛应用在逐渐升高。CT显像研究表明,在最大呼气期间,理论上经11肋上缘行PCNL将会有约80%的时间穿过胸膜,经12肋上缘行PCNL,其比例为15-30%,然而这些比率明显高于临床上发生的。在实际临床研究中显示,经肋上缘入路行PCNL,其胸腔损伤并发症的发生率接近10-15%(11肋上缘为35%,12肋上缘为10%),与之相对应,肋下缘入路其并发症发生率仅为1.5-4.5%。值得注意的是,一些研究表明手术体位不同,其所伴随胸膜损伤的风险也不同。术前CT扫描对于弄清肾脏脏器毗邻,选择合适手术通道的位置并进一步减少胸腔损伤是必不可少的。当胸膜腔损伤时,应立即停止手术,此时PCNL工作鞘能够有效的阻止空气或液体流入胸膜腔内。此外,当存在明显气胸或胸腔积液时,应在手术结束时常规行胸片检查以评估病变情况。一般我们认为少量的无症状气胸或积液患者,可以观察,无需特殊处理;如果积液、积气加重,患者开始出现肺部症状时,可能需要留置胸管引流。如果上诉保守治疗失败,发展为脓胸,则可能需要行胸腔镜手术或胸廓切开术进行治疗。对于由膈肌损伤或肋间血管损伤导致血胸,在血流动力学稳定情况下,我们通常采取留置胸管引流进行治疗,仅少数可能需要胸腔镜介入治疗.

  3.2结肠损伤

  因为肾后型结肠较少见,所以结肠穿孔在PCNL罕见,其发生率低于1%[41]。据以往统计显示,仅约0.6%病人存在肾后型结肠,但目前有学者认为在行CT扫描时,俯卧位较仰卧位肾后型结肠发现率更高(16.2%),因此推荐PCNL术前患者行俯卧泌尿系CT检查。对于结肠穿孔高位因素,目前认为马蹄肾等先天性肾脏畸形、结肠扩张、肾下极穿刺入路、左肾手术、既往存在结肠手术病史、老年女性患者等因素会加大结肠穿孔风险。对于结肠损伤,早期诊断显得尤为重要,延误诊断会导致严重的并发症。临床上,结肠穿孔主要症状为气体或粪便从肾造瘘管流出、术中腹泻、便血以及腹膜炎(通常伴有发热)等症状。对于结肠损伤治疗,特别是对于那些腹膜后结肠损伤并且病情稳定患者,大多数可通过保守治疗可得到缓解。而对于腹膜内结肠损伤,合并腹膜炎、败血症、生命体征不稳定患者,则需要行外科手术治疗。

  3.3小肠损伤

  十二指肠的第二和第三段因为其靠近右肾肾盂和肾下极,因此在PCNL过程中可能会受到损伤。当我们在使用经皮肾镜时若发现肠粘膜和内容物或通过肾造瘘管行肾造影时发现小肠管腔结构,应高度怀疑小肠穿孔可能。对于小肠损伤,手术探查是最主要的治疗方法,少部分可以行保守观察治疗得到缓解。通常在肠穿孔损伤10-14天后行上消化道造影检查,以明确穿孔部位是否愈合。

  3.4肝脏、胆囊、脾脏损伤

  尽管在经肋间隙进行穿刺合并肝脏肿大时,肝脏损伤风险高达14%,但在实际的PCNL过程中,肝脏很少损伤。通过参照术前影像学检查了解肝脏和肾脏毗邻关系及术中在B超或X线引导下进行穿刺,可有效避免肝脏损伤。术中若发现肝脏损伤,应立即停止手术。若无大血管损伤,大部分肝脏损伤可通过保守治疗得到好转,少部分需行开放手术进行肝脏修补术。对于PCNL过程中伴随胆囊损伤同样罕见,大多数胆囊损伤患者常伴有腹膜炎和感染性休克体征,因此对于胆囊损伤,主要通过剖腹探查或腹腔镜下胆囊切除术进行治疗。对于脾脏损伤,常见于经肋上缘行PCNL时,研究显示经11肋上缘行PCNL,脾脏损伤风险高达33%。脾脏损伤常因大量失血而导致低血容量性休克,因此对于脾脏损伤,推荐行脾切除术进行治疗。

  3.5淋巴管损伤

  在PCNL过程中,若肾集合系统附近淋巴管损伤往往会导致乳糜尿。Thrasher JB等研究发现在淋巴管损伤后,通过泌尿道充分引流以及完全胃肠外营养,乳糜尿往往会得到改善。此外,一些特殊情况下,在应用生长抑素条件下低脂肪饮食对于治疗乳糜尿可能会有帮助。如果采用上述治疗方案,乳糜尿未得到改善,则可采用聚维酮碘行硬化治疗或行肾周淋巴结结扎术。

  4、感染和败血症

  感染是PCNL最常见的并发症,可以发生在整个围手术期。术前尿路感染是术后菌血症和败血症发生重要诱因,因此对于所有尿路感染的患者术前都必须依据尿液培养结果给予抗感染治疗。目前对于术前存在尿路感染患者,围手术期抗生素治疗周期尚无统一定论,但Wollin DA等认为术前存在尿路感染患者术前抗生素时间使用至少为一周。但对于术前未见明显尿路感染患者,是否需要预防性使用抗生素治疗尚有争议的。许多研究者试图探究术前预防性使用抗生素与围手术期感染发生风险两者之间联系,但尚无统一定论。有研究表明术前预防性使用抗生素有助于降低围手术期感染发生风险,特别是对于那些结石大而复杂以及合并肾积水患者;

  尽管术前基于尿培养结果进行抗感染治疗,患者围手术期仍可能发生菌血症或败血症,其中可能原因是膀胱尿液培养结果不能真正反映结石和肾盂尿液中病原微生物情况。临床研究显示对于那些术前膀胱尿液培养成阴性的患者,其中约25-43%患者肾盂尿液或结石的病原菌培养呈阳性,这些患者术后发生尿脓毒症风险明显升高。事实上,相较于膀胱尿液培养,导致术后尿脓毒症发生的致病微生物更常见于结石培养得到病原体,因此将结石或肾盂尿液送检培养有助于指导术后抗感染治疗。许多研究都尝试探究影响术后尿脓毒症发生危险因素,目前认为肾盂尿液和结石培养得到致病微生物,结石负荷过大,反复发生的泌尿系感染史,肾功能衰竭,手术时间过长以及多重耐药菌出现可能是导致术后脓毒症发生危险因素。

  偶尔在临床工作中会发现PCNL穿刺造瘘时肾造瘘管引流出脓性尿液,俗称“脓肾”,一般遇到这种情况,建议留置肾造瘘管,使之充分引流,并根据脓液培养结果进行抗感染治疗,二期再行PCNL碎石术,可以有效降低术后感染甚至脓毒血症发生率。当然临床上一些外科医生有选择性对一些脓肾病人行一期碎石术,也已经取得成功,但目前此方法不被推荐。值得注意的是,对于脓肾病人,尽管经过充分引流和抗感染治疗,在二期碎石过程中仍有发展为脓毒血症风险,我们一定要对此高度警惕。PCNL围手术期脓毒症发生率为0.6-1.5%,通常是由菌血症和内毒素血症所致的。对于怀疑存在感染患者,围手术期应密切监测患者的临床症状、生命体征、精神状态、实验室检查变化,并根据其中变化,灵活调整治疗方案。此外,乳酸和降钙素原水平在感染评价中有重要价值。当患者存在脓毒血症、感染性休克症状,除了根据培养结果加强抗感染外,必须给予循环和呼吸系统对症支持治疗,必要时请重症及感染科协助诊治。对于那些抗休克治疗无反应的病人,要考虑是否合并其他损伤或特殊感染,特别对于那些免疫功能低下或合并糖尿病、长期留置引流管的患者要考虑真菌感染可能。在某些情况下,患者在术后出现败血症表现,但血、尿培养呈阴性,这种情况可能是由内毒素血症导致的败血症。总之,对于PCNL术后出现感染甚至败血症,我们做到早发现、早治疗。

  5、肾功能损害

  长期以来,PCNL被认为对患者远期肾功能影响较小。利用功能影像学研究发现在肾穿刺部位,肾皮质瘢痕化,局灶性功能会减退;而对于约84%的患者来说,其总体肾功能趋向稳定或好转。此外,对于PCNL术后患者,虽然其血清肌钙蛋白(0.14 mg/dL)短暂增加,双侧肾肌酐清除率会短暂下降,但一般会在72小时后恢复正常。通过对大多数患者肾功能长期研究发现,PCNL术后1-2年肌酐的变化可忽略不计,约94.4%的患者肾功能趋向稳定或好转。而对于鹿角形结石患者术后肾功能研究结果则迥然不同。研究显示对于鹿角形结石患者,其PCNL术后肾功能有25%下降可能性。导致其肾功能下降相关的危险因素包括孤独肾、结石复发、高血压等。综合来看,鹿角形结石患者肾功能下降似乎与手术无关,而与结石及其合并症有关。此外急性肾损伤在PCNL中极为罕见,常继发于术后大失血,发生率在0.1%至0.3%。预防该并发症发生方法前面已阐述。

  6、水钠潴留

  人体在PCNL过程中会不同程度吸收冲洗液,当出现集合系统穿孔、出血和其他类似的并发症发生会导致冲洗液被大量吸收。冲洗液吸收过多可能会导致不明原因的高血压、低氧血症和通气困难等症状,术中通过计算入量和出量可以有效的监测和避免这一问题。另外工作鞘使用以及维持术中低灌溉压力可以最大程度减少冲洗液吸收。此外在PCNL过程中必须全程使用生理盐水,可以降低由冲洗液过度吸收而导致低钠血症风险。此外对于手术医生,我们要严格限制手术时间以及当发现肾集合系统穿孔时,及时终止手术。另外当发现体内存在水钠潴留时,可以适当使用利尿剂已排出体内残留多余的液体。

  7、低体温症

  人体的体温在PCNL期间会不同程度下降,当降至低于36°C定义为低体温症。术中低体温可能是多因素导致的,包括麻醉后血管舒张,手术时间过长、身体皮肤暴露时间过长,室温过低和使用未加温的冲洗液等。低温可能导致血小板功能受损,药物清除率改变以及由于肌肉震颤而导致的氧气消耗增加,严重者还可能导致心率失常、心跳骤停等严重并发症。体温过低可通过在术中使用加温冲洗液、以及保持患者保持干燥等方法得到改善。

  8、体位相关损伤

  传统PCNL通常以俯卧姿势进行,合适的体位摆放可以减少损伤。体位摆放错误可能会导致臂丛及其他周围神经、肩膀脱臼、皮肤创伤等损伤。与仰卧位相比,理论上俯卧位在术中麻醉参数,包括心率和气道压等方面应该表现更差,但研究证实两者在气道压力方面没有任何变化。目前仰卧位PCNL正在世界各地应用越来越多。虽然仰卧位似乎使麻醉医师操作更简单,然而多项研究和Meta分析发现两种体位PCNL患者在住院时间,手术时间和结石清除率等没有显著差异。目前尚无数据表明哪种体位更安全或对病人更有利,在实际操作必须小心,在所有着力点,垫上软垫,避免关节和肌肉张力过大,尽量避免体位相关的损伤。

  9、血栓栓塞

  据报道,在接受PCNL手术患者中,深静脉血栓(Deep venous thrombosis,DVT)发生率约1-3%。通过预防性使用弹力袜及鼓励术后早期下床活动可以有效降低DVT发生风险。目前EAU不推荐对所有接受PCNL术患者常规行围手术期血栓栓塞的预防,仅对那些高危患者采取预防措施。若在超声检查中发现DVT,通常需要抗凝治疗以预防血栓发展甚至脱落造成栓塞;但对于PCNL术后病人,进行抗凝治疗可能会加重术后出血。目前认为对于那些合并深静脉血栓PCNL术后患者,若患者术后病情稳定,出血量较小,可以在密切监测下进行抗凝治疗,而对于那些出血风险较大的患者,可以尝试使用下腔静脉滤器进行替代治疗。空气栓塞是PCNL过程中另一种罕见并发症。这种并发症发生可能与在超声波碎石机工作过程中产生逆向气流有关。空气栓塞往往伴随着低氧血症、心动过缓、呼气末二氧化碳分压下降或心肺停搏等症状和体征;如果术中发生空气栓塞,手术必须停止,病人应置与左侧卧位。术后给予持续心肺监测、正性肌力支持等对症支持治疗,以及当脑部受累的情况下,予以高压氧治疗。

  10、死亡

  PCNL术后死亡率极低,约为0.2%。Kamphuis GM等对近6000名PCNL围手术期死亡患者死亡原因分析发现,泌尿系感染是导致患者死亡首要原因。此外部分患者死于心肌梗塞和肺栓塞。这提示我们需要在术前详细掌握患者感染状况以及充分评估患者心肺功能,并根据实际情况对患者身体进行调整,以达到手术最适状态。另外,在术中、术后应该对患者进行密切监测,确保相关并发症的早期诊断和早期治疗,以进一步降低患者死亡率。

  11、总结

  PCNL可能伴随着各种各样的并发症,包括出血、感染、泌尿系统以及

  邻近器官损伤甚至死亡。选择合适患者和相关术前准备完善可以将并发症发生风险最小化。对于PCNL,丰富手术经验是至关重要的,其次在手术过程中,我们要时刻保持专注,以尽量减少围手术期并发症发生。此外应充分认识和掌握围术期可能并发症,通过对并发症早发现、早诊断,大多数并发症都可以通过保守治疗得到解决。同时在术前与家属沟通中,要让患者及其家属充分了解PCNL可能发生各种风险。总的来说,通过有效避免和合理处理PCNL所伴随各种并发症,PCNL在结石治疗方面将具有更加广泛前景。

栏目分类