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山东省急诊外科学论文之外科建设模式与人才战略研究探讨

2018-12-11 16:45:31来源:组稿人论文网作者:婷婷

  山东省是一个人口大省,国民经济发展迅速,有遍布全省的交通干支线,各种公共卫生突发事件、恶性交通事故时有发生。据《2014年山东省国民经济和社会发展统计公报》统计, 2014年全省共发生各类生产安全事故3115起,死亡1576人。2015年全省高速公路接报适用一般程序处理的交通事故1061起,造成495人死亡。快速高效抢救急危重症病人,提高救治成功率,尽最大努力挽救病人的生命,是急诊外科建设的首要任务。因而,山东省的急诊外科建设面临着前所未有的挑战。我们历时1年,实地调研了山东省50家三级医院(其中三级甲等医院37家)急诊外科的建设情况,以及郑州大学第一医院、同济大学附属上海东方医院、第三军医大学大坪医院在急诊外科建设方面积累的成功经验。提出了适应山东省急诊外科发展的急诊外科建设及人才培养模式,旨在提高山东省急诊外科的整体救治水平、稳定急诊外科人才队伍。

  2 山东省急诊外科建设及人才队伍现状

  2.1 急诊外科布局 在调研的三级综合医院中,急诊科(包含急诊外科)为一相对独立的区域,面积在2000m2以上,与门诊、病房互通,设有急诊外科。急诊外科布局合理、位置醒目,就医方便、临近各辅助检查科室,设有急诊抢救室、重症监护室(EICU)、清创缝合室、急诊手术室、急诊检验、急诊挂号收费、急诊药房,开通了专门的急诊创伤绿色通道。

  2.2 硬件建设 硬件方面,各医院差别不大,所有设备是全院一流的。配备了先进的心电监护仪、除颤仪、自动心肺复苏机、全自动呼吸机、急诊检验设备,有的医院还配备了移动DR,急诊CT,与急诊外科相关的辅助检查及治疗均可以在急诊科完成。

  2.3 救治模式

  2.3.1 会诊型 45家医院采用的是“院前急救→急诊科抢救→外科各专科会诊→标准手术室手术→专科病房”的模式。病人进入急诊科,急诊外科值班医生初步评估病情,重点处理危及生命的伤情,涉及心肺复苏、气管插管、循环维持、体温控制、循环及呼吸管理均在第一时间施行,同时处理出血、进行骨折的进一步临时外固定等。若涉及多发伤,需要分别请相关专业的专科医生会诊,然后根据各专科伤情危及生命的程度,由专科医生进行损伤控制手术或专科手术,手术后回专科病房治疗。

  2.3.2 一体型 按照“院前急救→医院急诊科急救→急诊手术室手术→急诊ICU治疗→进一步手术→急诊外科病房”模式运行。山东大学齐鲁医院急诊外科采用的是这种模式,急诊外科医生分为普通外科组、创伤骨科组、神经外科组。病人自从进入手术室开始,就有急诊外科医生全程救治,包括各种急救措施的应用,以及损伤控制性手术或确定性手术,将医院内部各外科专科之间的会诊,简化为急诊外科科室内的协作,进一步提高了救治效率。

  2.4 人才建设

  2.4.1 急诊外科人员组成 医院的急诊外科值班医生均来自医院外科各专业,一个月到半年交替轮换一遍,没有固定的急诊外科医生。有医院规定需要中级以上的外科医师到急诊科轮换值班,参与急诊值班的外科医师由大外科住院总医师负责排班。急诊科主任参与或不参与急诊外科的管理工作,具体事务大部分由急诊科护士长负责。例如,潍坊市人民医院急诊部,急诊外科医值班生由普通外科医生担任,处理常见的外伤及普通外科专业的急诊。千佛山医院急诊外科值班医生则由创伤骨科医生担任,主要对多发伤进行急诊急救。涉及外科其他专科的急诊病人则由相关科室会诊后再做进一步处理。

  2.4.2 人才培养 由于没有固定的急诊外科医生,参与轮转的外科医生除了需要具备常用的急救技术以外,对超出自己专业的复杂急诊外科病人的治疗则更多的依赖专科医生会诊,即使在自己专业范围内,由于年资低及治疗经验的局限,也需要得到上级医生的帮助。在职称晋升方面,则需要依照自己所在原科室的专业系列晋升相应的高一级职称。

  3. 发展战略及建议

  3.1组建由医院领导参与的急诊外科领导班子

  3.1.1 重视急诊外科的建设 急诊科是医院的窗口,是急诊病人进入医院的第一站,急诊科急救能力的高低,体现着一个医院的整体医疗水平。急诊外科是急诊科的一个重要组成部分,医院领导必须将急诊外科建设与内科、外科、妇产科、小儿科、甚至是肿瘤科的建设放在同等重要的位置,至少有一名医院的副院长兼任急诊(外)科主任,从医院层面上加强对急诊(外)科的管理。

  3.1.2更新急诊外科发展理念 随着经济社会的发展,创伤病人在急诊外科病人中的占比逐渐上升,急诊患者或由分诊转来的患者数量相对变少。既要改变以往的急诊急救模式,又要解决急诊外科归属的现实问题。要引导医院的知名外科专家加入到急诊外科队伍里来,协调与急诊急救相关的科室,以提高救治技术,促进急诊外科的快速发展。

  3.2 建立“院前急救→急诊大厅急救→急诊手术室行损伤控制性手术→急诊ICU治疗→确定性手术”的一体化创伤救治模式

  3.2.1院前急救人员从接到120指挥中心的指令开始,通过与医院急诊科的通讯联系,将病人的受伤情况及时传回医院急诊科,急诊外科值班人员提前做好抢救人员、抢救设备等各个方面的准备,病人一进入急诊科,即刻就能投入抢救。缩短院前急救与院内救治的时间间隔,做到院内外的无缝连接。

  3.2.2从病人受伤到病人被转运到急诊科的时间,是急诊抢救的黄金时刻,这就是著名的黄金1小时理念,在最初受伤的1小时内急救,抢救成活率大大高于在6-8小时内急救。严重多发伤由于病情重,涉及到各系统、各器官的损伤,其特点是生命体征极不稳定,存在着酸中毒、低体温、凝血功能障碍,即通常说的“致死三联征”,在这一阶段,强调遵循先救命再治病的救治理念,重点是畅通气道,保持呼吸,心肺复苏、吸氧止血、补液输血、稳定循环、骨折临时固定、维持生命体征稳定。通过初步创伤复苏,纠正酸碱平衡,保持体温,改善凝血功能等措施,进入损伤控制性手术或确定性手术阶段。这一阶段,我们考察的所有医院对病人的救治都是在急诊ICU进行的,由于急诊ICU以内科急救为主,兼顾外科急诊,因而在救治流程、救治措施、急救方案与外科ICU存在差别,为适应现代急救工作的需要,建立适合急诊外科特点的外科ICU势在必行。

  3.2.3 紧急转入急诊手术室的病人,对颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、大动脉损伤、各个脏器的贯通伤均需要进行损伤控制手术或确定性手术,四肢开放性骨折,涉及或不涉及神经、血管、肌腱损伤,均需要进行确定性手术。这对急诊手术室的设施配置提出了更高的要求,比如C臂、甚至是介入设备DSA也应配置,不仅要适应一般急诊手术的进行,还要有能完成各种复杂手术的人员配备,比如麻醉师和相应的手术室护士,能随时进行手术。我们发现,尽管所有三级医院均配备了急诊手术室,但硬件配备参差不齐,急诊手术室护士均由急诊科护士兼任,即使有的医院硬件设备及手术室人员配备较齐全,但很少或基本没有进行过急诊外科手术,仅仅限于急诊清创缝合,或进行简单的门诊手术。

  我们认为,统一规范急诊外科创伤救治流程,建立符合山东省急诊外科建设实际的创伤一体化救治模式,是当代急诊外科建设的需要。在这方面,第三军医大学大坪医院、郑州大学第一医院、上海东方医院做出了很好的典范。

  3.3 建立急诊大创伤外科,实现创伤救治一体化

  3.3.1必要性 长期以来,由于急诊创伤病人病情的复杂性和严重性,往往涉及到多个系统和多个脏器,病情变化快,病人在急诊科先由急诊外科值班医生初步检查、救治,对超出自己专业范围疾病的治疗,要通过院内会诊的方式进行,即使其他专业的外科医生严格遵守急诊会诊的时限,若涉及专业较多,需要外科多学科轮番会诊,这往往会耽误最佳救治时间,导致急诊外科“急而不急”的局面。通过组建急诊大创伤外科,省去外科各专业会诊的时间,缩短病人自受伤到诊治的等待时间,将会大大提高救治成功率,减少死亡率。

  3.3.2可行性 上海东方医院自1999年3月开始建立急诊创伤中心,急诊外科医生上岗前都进行创伤救治培训,均能处理急诊创伤外科的病人,副高级以上的医生都有自己的专业。对副高级以上职称的医生参与抢救及手术,采用各专科相互交织的方式,主刀带领下级其他专业的外科医生共同完成手术及抢救,或者由相应专业的副高级职称的医生主刀与其他专业的副高级或下级医生完成手术及抢救,实现“多能一专”,目的是将复杂的院内会诊及手术简化成科室内会诊及手术,实现所有创伤病人全部在创伤中心内进行救治。郑州大学第一医院则采用 “一站式急诊”,每位急诊外科医生都能进行多学科的诊断,能达到全科外科医生的基本要求,可以进行外科各专业的抢救及手术。因此,要通过借鉴以上医院在急诊大创伤外科建设方面的宝贵经验,来进一步完善山东省急诊外科创伤救治一体化模式。

  3.4 构建适合山东省急诊外科发展的人才战略

  3.4.1 明确专业方向 我国急诊外科起步较早,1956年沈克非教授等在上海创立了全球第一个急诊外科医院,比美国建立的创伤中心整整早了10年。在这所医院仅存的3年中,就治疗了1万多余例骨折患者。自从1987年中华医学会急诊分会成立到现在,已近将近30年,我国的急诊医学得到了较快发展,综合医院都相继建立了急诊科,并配备有专职的急诊科医生。

  但是由于历史的原因,急诊科医生大都是由内科医生担任,仅仅处理急诊内科的病人,而涉及到创伤、外科的急诊病人,需要请外科医生进行处理,而当病情复杂,涉及到外科各专业,就需要外科各相关专业的医生会诊。

  近10余年来,综合医院的急诊科均设立了急诊外科,急救水平有了大大提高,值班医生都是由外科各专业的年轻医生组成,轮流参加急诊外科的值班。即使在配备专职急诊外科医生的医院,急诊外科的处理也仅仅局限于清创、包扎、缝合、外固定、止血、生命支持、心肺复苏、以及急救等工作,专业方向不明确,业务提高受到限制,无法搭建人才梯队,没有专业归属感,急诊外科的发展缓慢。

  齐鲁医院自2004年开始,招收急诊专业的研究生,成为山东省第一个急诊医学硕士研究生招收点,从此结束了山东省没有急诊医学专业医生的历史。但是,作为急诊医学亚学科的急诊外科,却没有相应的急诊外科专业。只有从政府层面设置急诊外科专业,才能明确专业方向、发挥专业优势、建成合理的人才梯队,促进急诊外科健康有序发展。

  3.4.2 强化急诊外科医生的培训,成为“多能一专”的优秀人才 由于急诊外科接诊的病人以多发伤、严重创伤居多,往往涉及到外科各学科以及创伤急救等专业知识。作为一名急诊外科医生,应该具备丰富的急诊外科知识和技能,都能够随时救治不同专业的急诊外科病人。为了抢救患者,急诊外科医生不能细分专业,也不能分科。

  德国创伤专家Sander认为,要对急诊外科医师进行创伤专业化及急救技能的严格培训,欧洲国家规定急诊外科医师应具备处理胸部、腹部、脑部、骨创伤、血管修复及手部外科的能力。通过派出急诊外科医生到外科各专业轮训、进修、学习,经过3-5年的“通科+专科”的进修及深造,能够对危重症患者、多发伤患者迅速作出诊断并进行紧急处理,能掌握并能熟练开展剖腹探查手术、张力性气胸闭式引流术、控制大出血手术、硬膜外出血或硬膜下出血手术、显微外科手术、骨科手术等,成为具备能够处理外科各专业创伤的优秀医生,打造成为“多能一专”的优秀人才。

  3.4.3稳定急诊外科队伍 山东省三级医院急诊外科值班人员的每周平均工作时间为56.8小时,高一级职称的医生工作时间相对减少,但也高于病房其他科室的每周40小时的工作时间。再加上急诊外科工作的特殊性,有时还要遭受到来自病人的语言攻击甚至是身体损害,这就导致部分医院的急诊外科值班医生没有长期固定在急诊外科的想法,直接影响着急诊外科人才队伍的稳定。

  到目前为止,大多数医院对急诊外科医生的概念模糊不清,一是山东省没有急诊外科专业晋升系列,二是急诊外科大多属于轮转型,急诊外科值班人员都有自己相应的专业,都按自己相应的专业参加职称晋升及评聘。这就导致了人虽然在急诊外科工作,但是还要按原来的专业晋升。如果固定到急诊外科,随着年龄的增大,专业技术提高不快甚至会倒退,这也会严重影响急诊外科队伍的稳定性。

  我们认为,稳定急诊外科人才队伍,除了要加大福利待遇及政策的倾斜力度以外,当务之急是在山东省制定急诊外科医生职称晋升制度。上海市自2004年开始,设置了急诊外科专业,同急诊内科和其他专业晋升一样,可以晋升急诊外科专业的初级、中级、副高级、高级职称。通过建立急诊外科职称晋升制度,就可以大大改善急诊外科目前科研项目匮乏的窘境,使急诊外科医生有自己的专业归属感,消除他们对自身利益的担忧,真正安心于急诊外科工作。

  4.结语

  经过多年的发展,山东省的急诊外科事业有了长足的进步,但与发达省份相比,还存在着一定差距。建立山东省急诊外科“一体化”的创伤救治模式,对提高急诊外科的抢救效率,增加救治成功率,提升山东省急诊外科的整体水平有很大的促进作用。制定符合山东省实际的急诊外科专业职称晋升制度,设置急诊外科专业,能够稳定急诊外科人才队伍,增加人才储备,组建合理的人才梯队,促进学科建设的持续稳定发展,造福全省人民。

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