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内科学类论文 段富津教授运用疏肝法治疗内科疾病的经验研究

2018-12-02 09:33:00来源:组稿人论文网作者:婷婷

  本研究以疏肝法作为切入点,通过回顾性的临床研究,以中医药理论为指导,应用观察法、比较法及数理统计方法,对著名中医学家段富津教授从肝论治内科疾病的方法进行归纳和分析,以期全面继承其学术思想,为临床治疗提供指导。

  首先,对疏肝法做文献学研究,论述了不同时期的医家和医籍对肝的认识及治法,立足古代文献,通过中医藏象学理论框架,整理疏肝法的立论依据。结合现代临床研究进展,为整理和总结段富津教授应用疏肝法治疗内科疾病的辨治规律提供了理论依据。

  通过回顾分析207例处方中含有疏肝作用的药物或药对的典型病例,以方剂的配伍规律为基础,结合证候,归纳疏肝法的治法分类和应用病种,研究分析段富津教授运用疏肝法治疗内科疾病的诊治思路和用药特点:1、段富津教授在临床辨治内科疾病,常从肝论治,并以疏肝为要。2、辩证施治以法成方,归纳为疏肝六法,分别为疏肝行气法、疏肝养血法、疏肝活血法、疏肝泄热法、养阴疏肝法、健脾疏肝法六类疏肝法且各具特点。3、疏肝六法,分层次施治。4、活用疏肝药,认为入肝经且有辛散之性的药物通常都具有疏肝作用,且“血中气药”、理气药、风药,与肝经药配伍通常都具有疏肝作用。5、疏肝作用药物配伍中应辛散与酸收并用,配伍理气药可增加疏肝作用并注意活用药量。6、疏肝法常用方剂:柴胡疏肝散、四逆散、逍遥散、天台乌药散、酸枣仁汤、一贯煎、龙胆泻肝汤、痛泻要方、金铃子散、左金丸、镇肝熄风汤、越鞠丸、四磨汤、血府逐瘀汤等。

  本研究总结了段富津教授对于应用疏肝法治疗内科疾病的临床经验,并探索了从治法这一新角度研究名老中医组方用药规律和辨治疾病的思路,为进一步继承和发扬名老中医经验提供参考。

  疏肝法是运用疏肝药物来疏调肝脏和肝经气滞,以维护肝主疏泄的正常生理功能的治疗方法。疏肝法是治疗肝失疏泄所致的内伤疾病的基本大法,具有开郁散结、调畅气机、梳理气血等作用。疏肝法作为临床治疗疾病常用的治疗方法,现今被广泛应用于临床,并根据病机的复杂变化配合行气、活血、泄热等诸多治法,成为临证组方用药的指导。

  段富津教授是我国著名中医学家,“国医大师”,全国老中医药专家学术经验继承指导教师,国家重点学科方剂学学科创始人,黑龙江中医药大学方剂学博士生导师。他博览群书,熟读经典,长年坚持临床,从医60余载。段富津教授在临床辨治内科疾病,常从肝论治,并认为治肝必先疏肝,同时强调“医必有方,医不执方”、“师其法而不泥其方”,即学习研究时要注重研究遣方用药所体现的内在规律。故选疏肝法为本研究的切入点,对段富津教授从肝论治内科疾病的方法进行归纳和分析,为临床治疗提供指导。

  本文首先对疏肝法做文献学研究,论述了不同时期的医家和医籍对肝的认识及治法,其次通过回顾分析段老207例处方中含有疏肝作用的药物或药对的典型病例,以方剂的配伍规律为基础,结合证候,归纳疏肝法的治法分类和应用病种,研究分析段富津教授运用疏肝法治疗内科疾病的诊治思路和用药特点。本研究探索了从治法这一新角度研究名老中医组方用药规律和辨治疾病的思路,以期全面继承其学术思想。

  1疏肝法的含义

  运用疏肝药物来疏调肝脏和肝经气滞,以维护肝主疏泄的正常生理功能的治疗方法称为疏肝法。[1]疏肝法是治疗肝失疏泄所致的内伤疾病的基本大法,具有开郁散结、调畅气机、梳理气血等作用。

  2疏肝法的理论溯源

  疏肝法作为临床治疗疾病常用的治疗方法,现今被广泛应用于临床。主要针对以肝郁为主要病机的病证,并根据病机的复杂变化配合行气、活血、泄热等诸多治法应用,成为临证组方用药的指导。从先秦两汉至今,关于肝郁病机的理论溯源由来已久,历代诸多医家均对肝郁病机及治法做了诸多论述,为后世疏肝理论的形成和应用奠定了扎实的理论基础。

  2.1先秦两汉时期

  早在《内经》时期,对于疏肝法即形成了一定的认识。尤其是对于肝郁病机和其药食调理之法论述广泛。《素问·四气调神大论》有“夜卧早起,广步于庭,被发缓形…逆之则伤肝”及“逆春气,则少阳不生,肝气内变”的论述,从养生角度论述了肝气喜条达之性,逆其条达之性则伤肝而形成肝郁病机。《灵枢·邪气脏腑病形》指出“若有所大怒,气上而不下,积于胁下,则伤肝”的病机,并指出情志因素而引起的气机紊乱是肝气郁结的主要原因。《素问·脏气法时论》有“肝苦急,急食甘以缓之”及“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之”

  的论述。即运用药食性味理论,以辛之味散肝气,从其所欲,并以酸味收之。体现了在《内经》时期,即对肝气易于抑郁及“辛以散之”的思想有了指导性的认识,为后世肝郁病机的提出,及疏肝治法的建立奠定了重要的理论基础。

  汉·张仲景对疏肝之法多有发挥,创大小柴胡汤、四逆散等诸多名方。以《伤寒杂病论》中薯蓣丸一方为例,方中用桂枝、防风意为达木之郁,以助生机。即为疏肝解郁之意。并对肝与脾的相互关系有具体论述,提出了“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的病理演变规律,对后世对于治肝之法的复杂演变颇有启发。

  2.2隋至金元时期

  隋代所著《诸病源候论·五脏六腑病诸候》中提及“肝气盛,为血有余,则病目赤…肝气之实也,则宜泻之”及“肝不足,则病目不明…肝气之虚也,则宜补之。”论述了肝气虚实的证候及治法。又有“肝脏病者,愁忧不乐,悲思嗔怒,头旋眼痛,呵气出而愈”言情志郁怒会伤及肝气及“呵气出而愈”的疏导而治的思路。

  及至宋代太医局编纂之《太平惠民和剂局方》收录的逍遥散一方,为肝郁血虚,脾失健运之证设立,全方既补肝体,又能助肝用,兼顾气血,肝脾并治,为调和肝脾之名方。元代朱丹溪提出“肝主疏泄”,是内经“木喜条达”之说的进一步完善,并首创痛泻要方,用以治疗肝旺脾虚之泄泻,取防风升散之性疏肝,对后世顺应肝气春升之性,治疗木郁乘土之证的应用影响颇深。李东垣《脾胃论》则应用风药以疏肝,提出“本部本证脉中兼见弦脉…当予本经药中,加风药以泻之。”的治疗思路。[2]

  2.3明清时期

  清朝叶天士在大量临床实践的基础上提出了泄肝和胃的治疗方法。并提出“肝为刚肝,非柔润不能调和”以及“息风和阳必用柔缓”,“缓肝之急以熄风,滋肾之液以驱热”的思路。及至清代王旭高,总结治肝三十法,为历代医家之最完备者。其中仅肝气证治既已概括了疏肝理气、疏肝通络、缓肝、柔肝、培土泄木、泄肝、抑肝、泄肝和胃等八法,为治肝之法的发展推向了高峰。[3]

  3疏肝法的立论依据

  3.1藏象学说为基础

  藏象学说为中医学理论体系的核心内容,用五个生理系统对人体生命活动和疾病变化规律进行高度概括,体现了以五脏为中心的整体观。[4]肝藏象理论作为藏象理论五大系统之一,《中医基础理论》中对其有详细论述。肝与胆互为表里,人体的筋、爪、目、泪、怒分别为肝之体、华、窍、液、志,他们共同构成以肝为中心的系统。肝属木,属阴中之阳,通于春气。肝主疏泄,肝主藏血,为其生理功能。肝主升发,喜条达而恶抑郁,为肝的生理特性。肝为刚脏,肝体阴而用阳,有“将军之官”“”罴极之本”之称。[5]

  3.1.1肝的生理特性是立论基础

  肝主升发,喜条达而恶抑郁为肝的生理特性,是疏肝法的立论基础。肝木之气主升主散,其对人体气机的影响主要为升发、疏通的作用。[6]故内经提出“肝欲散,急食辛以散之”是从其升发之性调治的思路,用辛散疏通之药解肝郁,从肝升发之性。肝主升发之性太过,亦可导致上亢、化火、动风之变,体现了病理变化中的太过与不及,亦须防范。“条达”乃枝条之曲直伸展、柔和畅达之象,是内经取象比类的体现,依此说明应春之肝木,气温和而性喜条达,肝气冲和畅达,不致郁遏,而肝气条达,则藏血充足、气机条畅、情志舒畅、各脏腑功能正常,若失其柔和条达之性则生抑郁,肝郁不和则为气逆、动血、生风诸证,治宜辛散为法,故肝的生理特性是疏肝法的立论基础。

  3.1.2肝主疏泄是理论核心

  肝主疏泄为肝两大生理功能之一,是疏肝法的理论核心。“疏泄”一词首见于《内经》,及至金元时期丹溪所著《格致余论》才明确提出“司疏泄者,肝也”的观点,于是形成了肝主疏泄的理论。肝主疏泄是指肝对于全身之气机、血液、津液均具有疏通、畅达之功能。肝的疏泄功能不但能够条畅气机及血液与津液的运行、条畅情志,还能够对于脾胃的运化功能、胆汁的分泌和排泄功能,甚至男子精液和女子月经的疏泄产生影响。所以肝的疏泄功能在人的生理和病理上均意义重大。[4]疏肝即运用辛散之药物疏解肝经及肝脏气滞,通过调整一身气机和血液、津液之运行,使之从木之条达之性,从而使脾胃之水谷得以正常运化、胆汁分泌排泄得当,生殖之精藏泄有时,从而使各脏腑机能协调。

  3.2肝的病理变化为依据

  3.2.1肝郁气滞

  “郁”有抑而不散,滞而不通的意思[7]。《说文解字注》释为:“鬰,积也。”鬰,即郁。《丹溪心法·六郁》中对其做了较详细的论述,提出了气湿热痰血食等六郁之证,并指出“气血冲和,万病不生…故人身诸病,多生于郁”的观点。朱丹溪认为“一有怫郁,诸病生焉”,而六郁相因为病的病机是肝郁气滞而成气郁,气滞则血行不畅而成血郁,气滞则水饮内停而生湿郁,气郁化火而成热郁,湿热相交酿为痰郁,木郁乘土运化失职而生食郁。其病机的关键是气郁,治宜疏肝解郁为先。丹溪据此创立越鞠丸,即以疏肝之药为主,川芎、香附疏通肝经之气血,再合栀子、苍术、神曲等,治疗六郁之证多有验效。[8]一般认为,肝郁病机的产生,多因情志不遂所致。《内经》对于情志致病有诸多论述,如:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐”“肝气虚则恐,实则怒”“怒则气上,喜则气缓,恐则气下,思则气结”“人或恚怒,气逆上而不下,即伤肝也”均论述情志失调导致气机紊乱,尤其是大怒而气逆伤肝,而致使百病丛生,治则宜“木郁达之”。即疏肝之法为治疗肝郁气滞证的基本大法。

  3.2.2气郁化火

  “气有余便是火”肝气郁久而易从热化, 而有肝火上炎之证。湿热久积肝经而生肝经湿热,湿热蕴结胆腑又见胆腑郁热,至于其化热伤阴动血,而现肝阴虚、肝血不足之证,甚者动风而瘛瘲或出现情志失常之证。因此,无论是肝火炽盛肝胆湿热等实证,亦或是肝阴虚肝血虚等虚证,以及本虚标实之肝阳上亢,肝风内动之证,均有肝郁病机之基础。万变不离其宗,治疗时也多以疏肝法为基础再佐以清热、滋阴、养血、息风等方法调治。所以疏肝法也是治疗肝郁引起的变证的基本方法。

  3.2.3木郁乘土

  早在内经时期,既论述了木郁乘土的观点。如《素问·宝命全形论》言“土得木而达。”即体现了土与木的关系,木不郁而土不壅。仲景又有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的观点,可见医家在很早即有了肝郁乘脾而导致运化失常的认识。脾与胃向表里,共同收纳与运化水谷,肝气主升而胃气主降,升降有序共同主持人体气机。肝气郁滞则横逆犯胃,则胃气不降,致使胃胀恶呕等证。因而肝的疏泄功能对于脾胃的运化功能有重要影响,疏肝解郁为治疗脾胃运化无权的思路之一。

  4疏肝法治疗内科疾病的临证经验报道

  程颖飞[1]等认为肝硬化基本病机为肝气郁结,瘀血阻滞,属本虚标实之证,

  肝脾肾受损为本,气滞血瘀水停为标,治宜疏肝活血利水法。应用自拟疏肝活血汤加减(柴胡15g,白芍10g,陈皮12g,姜半夏10g,茯苓12g,醋鳖甲10g,丹参15g,郁金12g,红花9g,桃仁9g,泽泻15g,车前子15g,猪苓12g)联合西药治疗肝硬化腹水37例,对照组35例予常规西药治疗方法,包括静滴还原型谷胱甘肽注射液,补充白蛋白或血浆,口服呋塞米及螺内酯片利尿,HBV-DNA 阳性予抗病毒治疗等。结果:治疗组显效13例、好转18例、无效6例,总有效率为83.78%,对照组显效8例、好转15例、无效12例,总有效率为65.71%,说明西药配合疏肝活血利水中药治疗肝硬化效果显著。

  魏祥臣[2]等认为消化性溃疡属中医“胃脘痛”范畴,病机为气机郁滞、胃失和降,治疗以疏肝理气和胃为主。将消化性溃疡96例随机分为观察组50例和对照组46例,观察组仅给予柴胡疏肝散加味(柴胡15g,白芍10g,香附10g,陈皮10g,枳壳15g,川芎6g,三七10g,黄连10g,甘草6g)治疗,对照组给予奥美拉唑20mg,每日2次口服治疗。观察结果:治疗组治愈30例,好转17例,未愈3例,总有效率 94.00%,对照组治愈24例,好转14例,未愈8例,总有效率 82.61%,两组总有效率比较差异有统计学意义,说明柴胡疏肝散加味治疗消化性溃疡疗效确切。

  付琳[3]将78例反流性食管炎患者随机分为两组,对照组接受常规西药治疗,实验组在此基础上联合疏肝和胃降逆汤(组成:柴胡、白芍、枳实、旋覆花、海螵蛸、半夏、黄连、黄芩、党参、丁香、吴茱萸、甘草)治疗,观察比较两组患者临床治疗效果,随访6个月统计两组复发情况。结果:实验组患者的临床治疗总有效率、随访6个月复发率分别为94.9%、10.3%,与对照组的66.7%、48.7%相较均存在显著差异,说明疏肝和胃降逆汤有助于迅速缓解反流性食管炎症状,减轻胃镜下病灶,且复发率低。

  赵丽红[4]应用疏肝止痛散治疗肝郁气滞型小儿功能性腹痛56例有效率94.0%,对照组53例根据病情口服枯草杆菌二联活菌颗粒,腹痛发作时适当应用山莨菪碱片口服。临床疗效观察,治疗组在改善小儿腹痛、胃肠功能、增加食欲等方面优于对照组,说明使用疏肝止痛散治疗小儿功能性腹痛服用方便,小儿易于接受、依从性好、疗效确切。

  杨素婷[5]将心悸患者60例随机分为治疗组和疗效组,治疗组应用逍遥散加减(当归15g,白芍15g,柴胡10g,丹皮10g,茯苓15g,炙甘草10g,龙齿20g,磁石20g),对照组应用心律平片常规治疗。治疗结果:治疗组治愈18例、好转8例、无效4例,总有效率86.7%,对照组治愈13例、好转9例、无效8例,总有效率73.3%,治疗组优于对照组。说明应用逍遥散治疗心悸患者,获得较好的疗效。

  边振[6] 将81例中青年冠心病心绞痛患者随机分为两组,治疗组用柴胡疏肝散加味(柴胡15g,川芎15g,合欢皮15g,白芍15g,香附15g,陈皮10g,炒枳壳15g,赤芍10g,丹参30g,当归 15g,山楂15g,葛根10g,炙甘草10g),对照组采用消心痛、肠溶阿司匹林片治疗,两组病人在治疗期间均停用其它治疗心绞痛的药物。观察结果:治疗组显效18例、有效20例、无效4例,有效率为90.5%,对照组显效9例、有效18例、无效12例,有效率为69.2%。

  陈静[10]认为高血压不一定都是肝阳上亢,肝气虚证在老年单纯收缩期高血压患者中并不少见。将68例肝气虚型老年ISH患者随机分为两组,对照组予波依定口服,治疗组在对照组治疗的基础上加用益气疏肝活血汤治疗。治疗结果:治疗组显效19例、有效11例、无效4例,有效率88.2%,对照组显效8例、有效15例、无效11例,有效率67.6%。

  王雄[9]临证时多用调气疏肝法治疗眩晕,他认为眩晕的病机和肝脾关系极大,选逍遥散加减治疗眩晕35例,其中治愈18例、显效9例、好转6例、无效2例,有效率为94%,说明应用调气疏肝法治疗眩晕效果显著。

  曹智民[7]认为不寐多由久忧肝郁所致,应用疏肝健脾安神汤(柴胡、香附、当归、合欢花、党参、白术、丹参等)治疗心血不足和心脾两虚型不寐48例,其中治愈34例、好转14例,全部显效。说明疏肝健脾、养血安神法是治疗心血不足、心脾两虚型不寐的有效方法。

  李坤[8]等注重以疏肝健脾养心法治疗心血不足或心脾两亏的不寐,应用自拟更年舒肝安寐汤(柴胡10g、香附10g、当归10g、合欢花10g、党参12g、白术12g、丹参12g,茯苓15g、白芍18g、酸枣仁20g、麦芽20g、元肉30g、炙甘草5g)治疗女性更年期不寐43 例。结果:痊愈11例、显效16例、有效9例、无效7例,总有效率为 83.7%,说明从疏肝健脾入手是治疗不寐的有效方法。

  谢建芳[12]在应用疏肝理气中药方(组方:柴胡15g、白芍15g、生地15g、枳壳10g、玄参10g、郁金10g、香附10g、茯苓12g)治疗消渴病65例临床观察中,65例消渴病患者在原有降糖药物的基础上加用疏肝理气中药方治疗,疗程为3个月,治疗后患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白较治疗前均有明显下降,得出从肝论治消渴病疗效显著的结论。

  董彬[11]应用疏肝活血养心法治疗抑郁症,选取100 例抑郁症患者分组治疗,治疗组应用疏肝活血养心方剂,对照组应用舍曲林,对比临床疗效及治疗前后HAMD评分,治疗组总有效率88%,高于对照组,治疗后HAMD 评分改善效果明显。结论:疏肝活血养心法对抑郁症患者的治疗安全有效,可显著改善症状体征,具有较高临床应用价值。

  二、段富津教授运用疏肝法治疗207例病案综合分析

  1、资料与方法

  1.1研究对象

  2013年12月至2015年3月于黑龙江中医药大学附属第一医院门诊部,整理段富津教授运用疏肝法诊治的病案207例。

  1.2研究方法

  (一)研究类型:本研究属于整理病案的回顾性研究。

  (二)纳入标准:处方中含有疏肝作用药物或药对的病案均纳入研究范围

  (三)排除标准:

  (1)排除病证及复诊情况记载不全的病案

  (2)排除外感、妇科、外科、儿科病案

  (四)研究内容:已筛选的207例病案中,根据处方中方剂的配伍规律,结合病案记载证候,统计出疏肝法的治法和病种分类,研究分析总结段富津教授运用疏肝法的诊治思路和用药特点。

  2、治法分布

  本资料共涉及疏肝行气法;疏肝养血法;疏肝活血法;疏肝泄热法;养阴疏肝法;健脾疏肝法六类疏肝法。

  表1 为疏肝法的治法分布及治疗情况表

  治法例数临床好转不显著疏肝行气法79745疏肝养血法43430疏肝活血法1183疏肝泄热法15132养阴疏肝法32311健脾疏肝法27252注:临床好转是指病案记载复诊症状有所减轻,不显著是指复诊症状无好转

  中医病种分布

  207例病案中分别依据六类疏肝法归类,每种治法的中医病种分布、病例数量、百分比分别如图下图所示。

  4、病案分析

  4.1疏肝行气法

  (一)病机:肝失疏泄,则一身气机郁滞,气郁而未及血亏阴耗;或肝失条达,足厥阴肝之经气郁滞不通,其循行所过之处的疾患属经气郁滞者,宜疏肝行气法。

  (二)常用方剂:柴胡疏肝散、天台乌药散、四磨汤、越鞠丸等。

  (三)病案分析

  案例1

  高某,女,38岁,2014年12月24日初诊,病历号:08611。胸闷3年,冬季明显,后背酸痛,烦躁易怒,生气或受惊后易心慌,纳可,食后胃胀,偶口干、口臭,月经后期4-6天。舌淡红,苔薄白,脉略弦缓。

  诊断:胸痹

  证型:肝郁气滞证

  治法:疏肝行气

  方药:柴胡疏肝散加减

  处方:柴胡15g,酒白芍15g,川芎15g,香附20g,枳壳15g,陈皮15g,郁金15g,厚朴15g,炙甘草15g,川楝子15g,7剂。

  二诊:诸证好转,续服7剂巩固疗效。

  分析:

  《杂病源流犀烛·心病源流》云:“心痛由七情也。经云:喜则气散,怒则气上…惊则气乱,除喜之气能散外,余皆足令心气郁结而为痛也。”肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,若情志不遂,木失条达,则致肝气郁结,一身之气机郁结日久影响心气,则为心痛;久郁不解,肝失柔顺舒畅之性,则情绪烦躁易怒;肝气横逆犯胃,故胃脘胀;脉弦着,亦为肝郁不舒之征。遵“木郁达之”之旨,治当疏肝以解郁,行气而止痛。方中柴胡辛苦微寒,归肝胆经,功擅条达肝气而疏郁结,《药品化义》:“柴胡。性轻清,主升散,味微苦,主疏肝”,故为君药。香附微苦辛平,入肝经,长于疏肝理气,并能行气止痛;川芎辛温,入肝胆经,能行气活血,开郁止痛,二药共助柴胡疏肝解郁,行气止痛,同为臣药;陈皮理气行滞而和胃;枳壳行气止痛以疏肝;郁金解郁,活血行气止痛;厚朴味辛苦,性温,能通行腹气,下气消胀;川楝子泄郁热,行气止痛;芍药养血柔肝;甘草调药和中,俱为佐药。诸药共奏疏肝解郁,行气止痛之功。

  按语:

  本方为疏肝行气法的常用方。以柴胡、川芎、香附、枳壳、陈皮、厚朴、川楝子大队辛散之品,疏肝行气,少佐养血柔肝,行气活血之酒白芍,疏肝之中兼以养肝,从肝之体阴用阳之性,为疏肝行气法的典型应用。

  案例2:

  靳某,女,57岁,2014年9月17日初诊,病历号:08340。少腹拘急疼痛2年余,少腹凉,下坠感,遇寒或溺后加重,得热则减,胃脘以上热感,双下肢冰冷,易出汗,多梦。舌略暗苔薄白,脉沉缓无力。

  诊断:腹痛

  证型:肝经寒凝气滞证

  治法:疏肝行气,散寒止痛

  治法:天台乌药散化裁

  处方:乌药15g,盐茴10g,木香10g,吴茱萸10g,荔枝核15g,酒白芍15g,炙甘草15g,青皮15g,砂仁15g。7剂,每日一剂,水煎服,早晚分服。

  二诊:小腹拘急感缓解,小腹不凉。上方加橘核15g,元胡15g,续服7剂。

  分析:

  足厥阴肝经起于足大趾,过下肢内侧上行,绕阴器而过少腹。因寒邪客于肝经,肝经气机郁滞,不通则痛,则少腹拘急疼痛,且凉有坠感,遇寒加重。气机不通日久,阴阳之气不相交,则生胃脘以上热,双下肢凉的上热下寒之证。诸证病机关键既为因寒邪客于肝经,而致肝郁寒凝气滞证,遂投以天台乌药散化裁以舒畅条达肝经气机,并散寒止痛。方中以乌药为君,因其主入肝经,既能疏肝行气,又可散寒止痛,切中病机之关键。荔枝核辛苦疏泄,有疏肝理气、行气散结、散寒止痛之功,青皮入肝经,疏肝行气、散结止痛,木香理气止痛,三药均辛散温通,共增乌药疏肝行气之力;盐茴辛温,主入肝经,暖肝散寒,吴茱萸辛散苦泄,性热祛寒,既散肝经之寒邪,又解肝气之郁滞,二药共入肝经,大增乌药散寒止痛之力,上五味药皆辛散之品,合用以加强乌药行气散寒之功,俱为臣药。酒白芍敛阴柔肝,以防辛散之品太过耗伤肝阴,体现段师疏肝即配以柔肝之法的思想;砂仁行气温中,《药性论》云其“主冷气腹痛”,炙甘草调药和中,俱为佐药。诸药配伍,疏肝行气,散寒止痛之功,使气行寒散,肝经舒畅调和,诸证可愈。二诊小腹不凉,见散寒之效,虽缓解但仍有小腹拘急感,故增橘核、元胡增其行气散结之力。

  按语:

  本方中乌药、盐茴、吴茱萸、荔枝核、青皮均有辛散之性且入肝经,均有疏肝的作用,然而药力偏重不同。乌药兼备疏肝行气与散寒止痛之力;青皮功擅疏肝行气兼有散结之功;荔枝核长于行气散结,盐茴、吴茱萸力在暖肝散寒,此三药疏肝之力稍弱。木香为理气药,虽不入肝经,但与大量入肝经之药配伍,也随诸药而入肝经,其疏肝理气之力亦强。最后不忘配伍敛阴柔肝之白芍以合肝体。本方着重体现了段师活用疏肝之品,并辨其药力偏重,变其归经,体现“方之精在于变”的重要思想。

  4.2疏肝养血法

  (一)病机:肝为藏血之脏,体阴而用阳,故有“静则血归于肝”之说[1]。肝郁日久,由气郁致血亏;或血虚则肝无所藏,肝血不足,疏泄失职,肝气易郁,宜疏肝养血法。

  (二)常用方剂:逍遥散、酸枣仁汤等。

  (三)病案分析:

  韩某,男,30岁,2014年12月29日初诊,病历号:08627。寐差近一年,入睡困难,多梦,烦躁易怒,自汗,神疲乏力,口干,纳呆,胃脘不适。舌红苔白,脉弦。

  诊断:不寐

  证型:肝郁血虚证

  治法:疏肝养血

  方药:逍遥散合酸枣仁汤化裁

  处方:柴胡15g,酒白芍15g,当归15g,煅龙骨35g,煅牡蛎35g,川芎15g,酸枣仁20g,柏子仁20g,茯苓20g,枳壳15g,炙甘草15g,白参15g。7剂,每日一剂,水煎服,早晚分服。

  二诊:自诉用药后,诸证减轻。上方加夜交藤30g,合欢皮20g,续服7剂。

  分析:

  《症因脉治》云:“肝火不得卧之因,或因恼怒伤肝,肝气怫郁…则夜卧不宁矣。”青壮年人事业繁重,易因情志失调,而伤肝气,肝气怫郁日久耗伤阴血,血亏气郁,夜卧则血难归肝,魂不归藏而病不寐。治以以逍遥散合酸枣仁汤化裁奏疏肝养血之功。方中柴胡辛散,疏肝解郁,条达肝气;酸枣仁其味酸敛,专入心肝之经,补肝血之力尤著,用之以养肝血,二药共为君药,共彰疏肝养血之法。当归甘辛苦温,主入血分,力能补血,又补中有行,养血和血;川芎,辛散温通,既能活血,又能行气,为“血中气药”,取当归、川芎两味“血中气药”,既入血分,助酸枣仁以养肝血,又因其辛散温通之性,助柴胡辛散疏肝之力,共为臣药,体现“肝欲散,急食辛以散之”的思想。柏子仁甘润,有养心安神之效;龙骨牡蛎重镇安神,煅用更取其收敛之性,以敛心气、敛阴血,并可止汗;茯苓“通神而致灵,和魂而炼魄”,在方中既养心安神,又可合炙甘草而健脾气;枳壳宽中理气;白参补中益气;炙甘草调药和中,共为佐药。本方酸收与辛散并用,相反相成,既补肝体,又合肝用,共奏养血调肝之功。二诊诸证减轻,效不更方,加夜交藤合欢皮,增其解郁安神之力,巩固疗效。

  按语:

  方中柴胡虽为疏肝要药,奏疏肝解郁之功,但当归、川芎两味“血中气药”在疏肝养血法中发挥重要作用。二药既可入血分,又因其辛散之性而增加柴胡疏肝之力。如本方不用逍遥散,单用酸枣仁汤治虚烦不得眠之症,其中川芎随酸枣仁而入肝经,因其辛散之性并入血分以养血疏肝,本案体现“血中气药”在疏肝养血法中的灵活应用。

  4.3疏肝活血法

  (一)病机:肝郁日久,气机不畅,气滞血阻,血运不畅,宜疏肝活血法。

  (二)常用方剂:自拟柴胡姜黄汤、血府逐瘀汤、隔下逐瘀汤等。

  (三)病例分析:

  李某,男,50岁,2014年12月31日初诊,病历号:08631。腹痛8月余,疼痛剧烈。平素急躁易怒,乏力,自汗,四末不温,口苦口干,食后胃脘疼痛,入睡困难,多梦。舌暗红有瘀点,脉弦涩。西医诊断:胆结石、胰腺肿大。

  诊断:腹痛

  证型:肝郁血瘀证

  治法:疏肝活血

  方药:自拟柴胡金黄汤加减。

  处方:柴胡15g,酒白芍15g,当归15g,郁金15g,姜黄15g,元胡15g,枳实15g,茯苓20g,厚朴15g,桃仁15g,炙甘草15g。7剂,每日一剂,水煎服,早晚分服。

  二诊:诸证缓解,昨日复查胰腺正常,唯胆多发结石,肝囊肿。上方加金钱草30g,海金沙25g,鸡内金20g,续服14剂巩固疗效。

  分析:

  肝郁不舒,情志不畅,故急躁易怒;气机不畅日久,由气滞而成血瘀,停于腹而生腹痛;舌暗红有瘀斑,脉弦涩均为血瘀之证,治宜疏肝养血,自拟柴胡金黄汤加减。方中柴胡疏肝解郁,为君药。姜黄辛散温通,归肝脾经,能活血行气,使瘀散滞通而痛解;郁金味辛能散能行,既能活血,又能行气解郁而止痛;元胡辛散温通,活血行气止痛,“能行血中气滞,气中血滞,故专治一身上下诸痛”,配伍姜黄、郁金,共奏活血行气之功;桃仁味苦而入心肝血分,善泄血滞,祛瘀力强;枳实破气消痞,合柴胡、酒白芍有四逆散之通阳解郁之意,以利气机,温四末;厚朴苦燥辛散,长于行气消积,为除胀满之要药,配伍枳实消积导滞,消胀除满;当归、白芍敛阴养血,补肝体而合肝用;茯苓健脾和中;炙甘草调药和中,共奏疏肝活血之功。

  按语:

  本方为活血祛瘀之品配伍疏肝行气之药,既行血分瘀滞,又解肝经郁结,适用于肝郁日久而致血瘀之证。若血瘀日久而成积聚,更以鳖甲、生牡蛎之咸寒之品以软坚散结;若瘀久生热,宜投清热不伤阴之生地、丹皮;若瘀久水停,酌加泽兰、大腹皮等以行气活血利水;若有黄疸,则可予虎杖、茵陈等利湿退黄,随证变化。

  4.4疏肝泄热法

  (一)病机:肝气郁于胸胁,郁久化热;或邪热蕴结肝经,肝经实火,宜疏肝泄热法。

  (二)常用方剂:龙胆泻肝汤、金铃子散、左金丸等。

  (三)病案分析

  案例1

  迟某,女,50岁,2014年12月22日初诊,病历号:08625。胁痛3月余。口干,舌裂而痛,口腔有异味感,大便黏腻而热,溲黄。舌红而裂,苔白厚,脉弦略数。

  诊断:胁痛

  证型:肝郁化火证(实火)

  治法:疏肝泄热

  方药:龙胆泻肝汤加减

  处方:龙胆草15g,生栀子15g,生地20g,车前子15g,丹参15g,竹叶15g,郁金15g,丹皮15g,川楝子15g,甘草20g,7剂,每日一剂,水煎服,早晚分服。

  二诊:胁痛好转,便黏溲黄均减轻,续服7剂。

  分析:

  肝木失于条达,疏泄失职,肝气郁滞而生胁痛;气郁日久而化火,肝火上炎而致舌裂而痛,口有异味感;火热伤津,故口干;湿热下注而大便黏腻而热,溲黄;脉弦略数为肝郁化热之证。遂治以疏肝泄热之法,投龙胆泻肝汤加减以清泄肝经实热。方中龙胆草苦寒,入肝胆经,为“凉肝猛将”,上清肝火,下祛湿热,为君。生栀子苦寒泻火,能清泄三焦之火,加强君药清肝火之力,为臣药。车前子导热下行,使邪有出路;肝经实火,易耗伤阴血,且方中药物苦燥易于伤阴,故以生地滋阴凉血,使邪去而阴血不伤;川楝子泄肝火,疏肝行气;郁金辛苦寒,能活血行气,并能凉血;丹皮凉血清热;竹叶甘淡性寒,能清热生津以解口干之忧;甘草调药和中,共为佐药。诸药合用共奏疏肝泄热之功,为疗肝郁化热证之良方。

  按语:

  火热内郁,肝胆之气不舒,方中大剂苦寒降泄之品,恐肝胆之气被郁,故以川楝子,苦寒降泄,能泄肝火之余,舒畅肝气,龙胆泻肝汤原方应用柴胡,此方换用川楝子,乃取其性寒,疏肝之余并能泻火,两擅其功,切中病机,可见段师临证遣方用药善于变化,不拘成方。

  案例2

  焉某,男,44岁,2015年4月30日初诊,病历号:08061。寐差3月,加重1周。入睡难,夜间烦躁,两胁时有不适感,乏力,口干苦欲饮,双足心灼热,食后胃胀,酒后易腹泻,便稀,肛周易发痈肿。舌红苔略黄厚,脉沉弦无力。

  诊断:不寐

  证型:肝郁化火证(虚火)

  治法:疏肝泄热

  方药:丹栀逍遥散加减。

  处方:柴胡15g,酒白芍15g,当归15g,焦白术15g,茯苓20g,丹皮15g,山栀子15g,煅龙骨35g,炙甘草15g,枳实15g,神曲20g,7剂,每日一剂,水煎服,早晚分服。

  二诊:两胁无不适感,夜间烦躁减轻,大便有形,睡眠仍困难。上方加酸枣仁20g,柏子仁20g,续服7剂。

  分析:

  患虽舌苔黄厚,肛周易发痈肿,一派实热之象,但本案因肝郁血虚,日久而化热所致,此热为虚热。故患者寐差难免,乃阴血不足以养神,阳无所入。夜间烦躁,足心热,均为虚火之象。食后胃胀,易腹泻便稀可见其肝木过旺可伐脾土,故方用丹栀逍遥散,疏肝养血健脾基础上清伏火。柴胡辛苦微寒,疏肝解郁,《药品化义》:“柴胡,性轻清,主升散,味微苦,主疏肝”;白芍敛阴柔肝,与柴胡合用以条达肝气,并防柴胡辛散太过而耗伤阴血;当归养血和血;焦白术健运脾气;茯苓健脾渗湿,配伍白术使脾气健运,胃胀可消,腹泻自止;丹皮清血中之伏火,山栀子善清肝热,泻火除烦,并导热下行;煅龙骨重镇安神;枳实辛行苦降,破气除痞,消食导滞,与柴胡配伍,一升一降,升清降浊,条畅气机;神曲消食健胃,和中止泻,配伍枳实消积滞,除胀满;炙甘草调药和中。诸药配伍共奏疏肝养血,健脾清热之功。二诊,效不更方,加酸枣仁、柏子仁,以补气养血,宁心安神。

  丹栀逍遥散为治疗肝郁化热之虚热证的常用方,在逍遥散证之肝郁血虚脾弱基础上,产生虚热,用丹皮解肌热,山栀子清内热,表里同治,虚热自解。此方亦属于逍遥散的变化方,可见逍遥散类方,乃以法组方之代表,临床应用时辨明病机而施治。

  4.5养阴疏肝法

  (一)病机:肝阴不足,肝脉失于濡养,疏泄失职,气滞不通,肝气郁滞;或久用辛燥之品必伤阴,液愈虚而气愈滞,势必渐发渐剧,不可再过用香药、气药,宜养阴疏肝法。

  (二)常用方剂:一贯煎、镇肝息风汤等。

  (三)病案分析:

  窦某,女,56岁,2014年9月22日初诊,病历号:08355。口渴欲饮1年余,加重半年。入夜渴甚,伴口干口苦、口中有异味,五心烦热,时咳黄痰、胸闷痛,头目不利,右侧胁肋疼痛,食后胃脘胀,寐差易醒,排尿灼热感,溲黄混浊,便溏,阴部干涩。自诉消渴7年余。舌淡红苔薄白,脉细略数。

  诊断:消渴

  证型:阴虚肝郁证

  治法:养阴疏肝

  方药:一贯煎加减

  处方:沙参20g,枸杞15g,麦冬20g,生地20g,当归15g,青蒿10g,川楝子15g,郁金15g,知母20g,地骨皮20g,女贞子20g,甘草15g。7剂,每日一剂,水煎服,早晚分服。

  二诊:热减,便不溏。上方加丹参20g,桑葚子20g,炒麦芽20g,续服14剂。

  分析:

  中老年人生理上属“天癸竭”、“肝气衰”之际,易致消渴病作或转重。肝阴不足,不能濡养肝脉,肝郁气滞而胁肋疼痛;肝郁横逆犯胃则胃脘胀;阴津不得润肺胃,阴虚津燥,津不上承,则口干渴;阴虚火旺,则五心烦热,寐差易醒,脉细数,故治以养阴疏肝之法,方选一贯煎加减。方中生地滋养肝肾之阴,乙癸同源,肝肾并补,为君药。枸杞子主入肝经,补养肝肾之阴,是养肝明目之佳品;沙参、麦冬滋养肺胃之阴,养肺阴以清金制木,养胃阴以培土荣木,三药共为臣药,助生地滋养肝阴。川楝子苦寒降泄,既能清肝火,用能疏肝郁,泄郁热,行气止痛,在一派滋阴药中,配伍川楝子以行气疏肝,且其性苦寒,较之辛散温通之行气药,更能疏肝行气而不伤阴助火,切合病机;当归养血,且其辛散之性,使补中有行;郁金活血行气;女贞子甘苦性凉,入肝肾经,能补肝肾之阴,配地骨皮、生地能清退虚热,伍枸杞亦能明目;青蒿、地骨皮清退虚热;知母苦甘性寒,清热泻火,滋阴润燥;甘草调和诸药,诸药配伍共奏养阴疏肝之功。

  按语:

  本案舍诸多辛燥行气之品,取苦寒之川楝子以疏肝,且用量不宜大,理气疏肝而不伐阴。诸疏肝行气之品,独川楝子性苦寒,较之辛散温通之行气药,无伤阴助火之弊,乃涵养肝阴第一良药。且其苦寒之性可清热,所以在肝经郁滞有热时宜常用此药,如金铃子散等。另外,此方中沙参,《中药学》教材记载其入肺、胃经,但《本草蒙筌》论述沙参为“足厥阴本经药”,能“益肺补肝”,所以段师认为沙参亦入肝经,能补肝阴。体现段师“方之精在于辨”,详辨其性味、归经,权衡用药。

  4.6健脾疏肝法

  病机:肝气郁结,疏泄失常,木郁乘土,或脾运失常,土虚木乘,肝脾不和,宜健脾疏肝法。

  常用方剂:逍遥散、四逆散、痛泻要方等。

  (三)病案分析:

  案例1

  刘某,女,59岁,2014年12月3日初诊,病历号:08546。情志抑郁,记忆力下降5年,加重5个月。身烦热,烦躁易哭,纳呆,胃胀,呃逆,喜热饮,口干口臭,双下肢疲劳后浮肿,左侧甚,做足拇趾麻木,得热缓解,寐差。自诉患抑郁症5年。舌尖边红有齿痕,苔薄白,脉细缓无力。

  诊断:郁证

  证型:脾虚肝郁证

  治法:健脾疏肝

  方药:逍遥散加减

  处方:柴胡15g,酒白芍20g,当归15g,焦白术15g,茯苓25g,丹皮15g,郁金15g,陈皮15g,砂仁10g,炙甘草15g,葛根15g,7剂,每日一剂,水煎服,早晚分服。

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