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中医临床学论文 浅析《灵枢·终始》理论在针灸临床处方选穴中的运用

2018-12-18 13:06:30来源:组稿人论文网作者:婷婷

  摘要:【目的】论述《灵枢·终始》篇中关于寸口人迎脉法的具体运用。【方法】本文从以下几个方面进行阐述:①寸口人迎脉的具体位置;②寸口人迎脉法指导辩证分经;③寸口人迎脉法指导临床选穴;④补、泻、导法的临床运用;⑤寸口人迎脉法判断临床疗效;⑥验案举例。【结果】针灸临床治疗疾病时以寸口人迎脉法为指导可以达到取穴少而效专力宏的效果。【结论】《灵枢·终始》篇具有重要的临床意义

  关键词:灵枢;寸口人迎脉法;临床;选穴

  《灵枢·终始》云:“持其脉口人迎,以知阴阳有余不足,平与不平,天道毕矣”。通过寸口人迎脉法可以了解人体阴阳偏盛偏衰的病理情况。《灵枢·根结》云:“用针之要,在于知调阴与阳,调阴与阳,精气乃光,合形与气,使神内藏”。指出针刺治病主要在于调和阴阳,使机体阴阳和调,进而达到治愈疾病的目的。寸口人迎脉法目前在指导针灸临床处方选穴方面任有比较重要的价值。岭南针灸名家黄建业主任医师擅长运用寸口人脉法进行辩证取穴,常常独取一穴,而效专力宏。吾跟从黄主任学习,幸得黄主任指导,结合阅读《内经》后的心得,不揣浅陋,将寸口人迎脉法指导针灸临床处方选穴的具体应用介绍如下:

  1 寸口人迎脉的位置

  1 《内经》对寸口人迎脉位置的表述

  《灵枢·寒热病》记载:“颈侧之动脉人迎。人迎,足阳明也,在婴筋之前”。说明喉结旁颈内动脉搏动处为人迎穴区部位。《灵枢·经脉》记载:“肺手太阴之脉,......循臂内上骨下廉,入寸口,上鱼”。表明了寸口在鱼际之后,在腕后桡动脉搏动处为寸口脉。

  1.2 《脉经》对于寸口人迎脉位置的表述

  在《脉经卷第一·两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺第七》中《脉法赞》云:“肝、心出左,脾、肺出右,肾与命口,俱出尺部。魂、魄、谷、神,皆见寸口。左主司官,右主司府。......关前一分,人命之主,左为人迎,右为气口。...... 审而知者,针入病愈”。明确指出了人迎和气口的位置,左手寸口为人迎,右手寸口为气口。《脉经卷第二·平人迎神门气口前后脉第二》中关于人迎、气口位置的描述与《脉法赞》保持一致。《脉经卷第二·平人迎神门气口前后脉第二》在寸口脉上的定位与后世医家常用的寸口脉法保持基本一致。

  1.3 黄建业主任医师对寸口人迎脉位置的表述

  黄主任认为人迎脉即不是喉旁人迎穴,也不是王叔和“左寸为人迎”之说。根据“诊在动脉,候在经脉”的理论,以及《素问·太阴阳明论》:“太阴为之行气于三阴,阳明为之行气于三阳”的理论。黄主任认为人迎脉在合谷和阳溪之间的动脉搏动处,即桡动脉的分支,能够反映三阳经的病变。《难经》云:“关上至鱼际是寸口”。即寸口脉的位置相当于太渊穴的部位[1]。此种人迎脉的定位方法是黄主任从已故岭南针灸名家韩绍康先师处所学,已经过临床50多年的反复运用,在指导针灸辩证取穴方面具有明显的临床使用价值。

  2 通过寸口人迎脉法指导辩证分经

  2.1 以关尺脉为标准来判断寸口人迎脉的大小

  《灵枢·终始》云:“少气者,脉口人迎俱小而不称尺寸也。”可以看出寸口人迎俱小的衡量标准是关尺脉。寸口人迎脉进行比较的前提是关尺脉要正常,若关尺脉发生了病变,就没有衡量标准了,也就没法比较了。人迎脉比关尺脉大,为阳盛;人迎脉比关尺脉小,为阳虚;寸口脉比关尺脉大,为阴盛;寸口脉比关尺脉小,为阴虚。若寸口脉大于关尺脉三倍,而人迎脉又小于关尺脉一倍,为太阴经脉盛而少阳经脉虚,不能认为是寸口脉大四倍于人迎脉。

  2.2 根据人迎脉和寸口脉的盛虚情况来判断病变的经脉。

  据《灵枢·终始》记载:“人迎一盛,病在足少阳,一盛而躁,病在手少阳。人迎二盛,病在足太阳,二盛而躁,病在手太阳。人迎三盛,病在足阳明,三盛而躁,病在手阳明。人迎四盛,且大且数,名曰溢阳,溢阳为外格。脉口一盛,病在足厥阴,厥阴一盛而躁,在手心主。脉口二盛,病在足少阴;二盛而躁,在手少阴。脉口三盛,病在足太阴;三盛而躁,在手太阴。脉口四盛,且大且数者,名曰溢阴,溢阴为内关,内关不通死不治,人迎与脉口俱盛四倍以上,名曰关格,关格者与之短期。”又据《灵枢·经脉》云:“肺手太阴之脉,起于中焦,......盛者寸口大三倍于人迎,虚者则寸口反小于人迎也”。因此可以看出“盛、虚”是针对脉象来讲的,并非是指病证的虚实而言。表里经脉阴阳盛虚的状况可以通过人迎寸口脉法来判断。如表盛里虚或里盛表虚。关于“躁”的描述,《脉要精微论》记载:“诸浮不躁者,皆在阳,则为热;其有躁者在手”。李耀光[2]等说每分钟脉搏次数在80以上即属于“躁”脉,通过临床实践,笔者认为“躁”脉表现为脉来急迫、数而不定、稍有混乱,与单纯的急脉、数脉不同。

  3 通过寸口人迎脉法来指导临床选穴

  3.1 根据寸口人迎脉的盛虚情况进行治疗

  习振文[3]等认为通过脉诊可以判断脏腑经络虚实,可以有效指导针灸临床治疗。《灵枢·经脉》曰:“盛则泻之,虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸之,不盛不虚,以经取之”。是由寸口人迎脉法制定的针灸治疗原则,其中“盛则泻之,虚则补之”实际上就是表里经的补泻法,若“不盛不虚”的病证,就没有必要运用表里经的补泻法,只需在本经取穴进行治疗,也就是“以经取之”。

  3.1.1 针对寸口人迎脉俱虚的治疗

  《灵枢·终始》云:“少气者,脉口人迎俱少而不称尺寸也。如是者,则阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱。如是者,可将以甘药,不可饮以至剂。如此者,弗灸不己;因而泻之,则五脏气坏矣。”这种寸口人迎脉俱小,阴阳俱虚的情况,是不适合进行针刺补泻的,也不适合做艾灸疗法,针对这种情况,可以用甘补之药进行缓缓调治。

  3.1.2 针对寸口人迎脉俱盛的治疗

  《灵枢·终始》云:“人迎与脉口俱盛三倍以上,命曰阴阳俱溢,如是者不开,则血脉闭塞,气无所行,流淫于中,五脏内伤。如此者,因而灸之,则变易而为他病矣。”针对这种阴阳俱溢,血脉中邪气盛的情况,《灵枢·血络论》给出了相应的治疗方法,云:“血脉者,盛坚横以赤,上下无常处,小者如针,大者知筋,则而泻之万全也,故无失数矣。失数而反,各如其度。”表明这种血脉中邪气壅盛、血脉闭塞的情况,可以用针刺出血的方法,万无一失。

  3.1.3 针对寸口人迎脉“不盛不虚”的治疗

  《灵枢·终始》云:“凡刺之道,气调而止,......必先通十二经脉之所生病,而后可得传于终始矣。故阴阳不相移,虚实不相倾,取之其经。”马莳《素灵注证发微》云:“若不盛不虚,则只以本经取之......或用针,或用灸,或用药,只在本经而不求之他经,故名之曰经刺也。”都表明了本经自病时,取本经穴位进行治疗。

  3.1.4 针对“盛则泻之,虚则补之”表里经补泻的治疗

  《灵枢·终始》云:“人迎一盛,泻足少阳而补足厥阴,二泻一补,日一取之,义切而验之,躁取之上,气和乃止。人迎二盛,泻足太阳而补足少阴,二泻一补,二日一取之,必切而验之,躁取之上,气和乃止。人迎三盛,泻足阳明而补足太阴,二泻一补,日二取之,必切而验之,躁取之上,气和乃止。脉口一盛,泻足厥阴而补足少阳,二补一泻,日一取之,必切而验之,躁取之上,气和乃止。脉口二盛,泻足少阴而补足太阳,二补一泻,二日一取之,义切而验之,躁取之上,气和乃止。脉口三盛,泻足太阴而补足阳明,二补一泻,日二取之,必切而验之,躁而取之上,气和乃止。所以日二取之者,太阳主胃,大富于谷气,故可日二取之也。”简而言之,针刺治疗表里经脉阴阳盛虚的补泻准则是:泻偏盛的经脉,补与其相表里的经脉。

  若寸口人迎脉俱盛四倍或出现四倍比差时,这种情况属于危重证候。《灵枢·终始》记载:“人迎四盛,且大且数,名曰溢阳,溢阳为外格。......脉口四盛,且大且数者,名曰溢阴,溢阴为内关,内关不通死不治,人迎与脉口俱盛四倍以上,名曰关格,关格者与之短期。”此种情况为难治。

  3.2 “盛则泻之,虚则补之”原则指导下表里经补泻具体穴位的选取

  《灵枢·终始》篇指出了表里经补泻的方法,但没有明确指出应该选取的具体穴位。《内径》中论述的穴位约有160个,论述最为详细的是五输穴和原穴,直到今天这些穴位仍然具有重要的临床价值。

  《灵枢·九针十二原》记载:“所出为井,所溜为荥,所注为俞,所行为经,所入为合,二十七气所行,皆在五俞也。”五输穴是十二经脉之气循行出入之处。五脏以输穴为原穴,六腑在输穴后另加一原穴。《灵枢·顺气一日分为四时》又记载了四季中应取的穴位,如:“藏主冬,冬刺井;色主春,春刺荥;时主夏,夏刺输;音主长夏,长夏刺经;味主秋,秋刺合。......原独不应五时,以经合之,以应其数,故六六三十六输。”因此,五输穴作为表里经针刺补泻所取的重要穴位。原穴不应四时变动,可根据病情选用。具体补泻取穴请见表1:

  表1 表里经补泻取穴

  寸口人迎脉比较补泻方法补泻春荥夏输长夏经秋合冬井原穴春荥夏输长夏经秋合冬井原穴人迎一盛二泻足少阳一补足厥阴行间太冲中封曲泉大敦太冲侠溪足临泣阳辅阳陵泉足窍阴丘墟人迎二盛二泻足太阳一补足少阴然谷太溪复溜阴谷涌泉太溪通谷束骨昆仑委中至阴京骨人迎三盛二泻足阳明一补足太阴大都太白商丘阴陵泉隐白太白内庭陷谷解溪足三里历兑冲阳脉口一盛一泻足厥阴二补足少阳侠溪足临泣阳辅阳陵泉足窍阴丘墟行间太冲中封曲泉大敦太冲脉口二盛一泻足少阴

  二补足太阳通谷束骨昆仑委中至阴京骨然谷太溪复溜阴谷涌泉太溪脉口三盛一泻足太阴二补足阳明内庭陷谷解溪足三里历兑冲阳大都太白商丘阴陵泉隐白太白人迎一盛而躁二泻手少阳

  一补手厥阴劳宫大陵间使曲泽中冲大陵液门中渚支沟天井关冲阳池人迎二盛而躁二泻手太阳一补手少阴少府神门灵道少海少冲神门前谷后溪阳谷小海少泽腕骨人迎三盛而躁二泻手阳明一补手太阴鱼际太渊经渠尺泽少商太渊二间三间阳溪曲池商阳合谷脉口一盛而躁一泻手厥阴二补手少阳液门中渚支沟天井关冲阳池劳宫大陵间使曲泽中冲大陵脉口二盛而躁一泻手少阴二补手太阳前谷后溪阳谷小海少泽腕骨少府神门灵道少海少冲神门 脉口三盛而躁一泻手太阴二补手阳明二间三间阳溪曲池商阳合谷鱼际太渊经渠尺泽少商太渊

  临床实践中,可按此表选取主穴进行治疗,在对穴位进行补泻操作时,要注意穴位补泻的先后顺序,《灵枢·终始》篇云:“阴盛而阳虚,先补其阳,后泻其阴而和之。阴虚而阳盛,先补其阴,后泻其阳而和之。”简而言之,就是先补虚后泻实。比如患者春季的脉象表现为人迎一盛,可以先补行间或太冲,再泻侠溪和丘墟。然后还可根据病人的具体情况选择配穴进行治疗。另外,应注意病脉在那一侧就在病脉同侧的经络上选穴治疗。

  3.3 “不盛不虚,以经取之”原则指导下具体穴位的选取

  十二经脉内属于五脏六腑,外络于筋骨肢节,原穴与脏腑之原气具有紧密的联系,根据《灵枢·九针十二原》记载:“五脏有六腑,六腑有十二原,十二原出于四关,四关主洽五脏。五脏有疾,当取之十二原。十二原者,五脏之所以禀三百六十五节气味也。五脏有疾也,应出十二原。而原各有所出,明知其原,睹其应,而知五脏之害矣。......凡此十二原者,主治五脏六腑之有疾者也。”《难经·六十六难》云:“脐下肾间动气者,人之生命也,十二经之根本也,故名曰原。三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。原者,三焦之尊号也,故所止辄为原。五脏六腑之有病者,皆取其原也。”表明针刺原穴可以调节脏腑功能,以达到调治疾病的目的。因此,“不盛不虚,以经取之”应取本经的原穴。

  4 《内径》中补、泻、导法的临床运用

  通过寸口人迎脉法辩证取穴后,针刺手法也是保证疗效的关键,《灵枢·九针十二原》云:“夫气之在脉也,邪气在上,浊气在中,清气在下。故针陷脉则邪气出,针中脉则浊气出,针太深则邪气反沉,病益甚。”说明了皮肉筋脉部位不同,针刺深浅也各不相同。针刺入穴位应进深度后,应“神在秋豪,属意病者,审视血脉,刺之无殆。”用心体察“气至”的感觉。

  4.1 补泻法

  《灵枢·终始》篇云:“邪气来也紧而疾,谷气来也徐而和。”当候到邪气时,针下的感觉为“紧而疾”。当候到正气时(即谷气)针下的感觉是由营气表现出的“徐而和”或者是由卫气表现出的“滑而疾”。《大要》曰:“徐而疾则实,疾而徐则虚”。即慢入快出为补,快入慢出为泻。《难经·七十六难》曰:“当补之时,从卫取气;当泻之时,从荣置气。”即补法的操作是从浅层候得“徐而和”的营气或“滑而疾”的卫气时,采用“徐而疾”的补法进行操作,即慢进针快出针。泻的操作是从深层候得“紧而疾”的邪气时,采用“疾而徐”的泻法进行操作,即快进针慢出针。

  4.2 导气法

  根据《灵枢·五乱》篇记载:“徐入徐出,谓之导气。补泻无形,谓之同精。是非有余不足也,乱气之相逆也。”具体操作方法是当候得“徐而和”的营气或“滑而疾”的卫气时,用徐入徐出的方法使相逆乱之气得调,或催导“气至病所”。补泻法和导气法往往综合运用。

  简而言之,补、泻、导手法的本质区别是进出针速度的快慢,符合《灵枢·九针十二原》所记载:“小针之要,......刺之微,在速迟”的观点。

  5 寸口人迎脉法判断临床疗效

  《灵枢·终始》云:“凡刺之道,气调而止,......所谓气至而有效者,泻则益虚,虚者脉大如其故而不坚也,大如故而益坚者,适虽言快,病未去也。补则益实,实者脉大如其故而益坚也,大如其故而不坚者,适虽言快,病未去也。故补则实,泻则虚,痛虽不随针减,病必衰去。”可以按脉象的的大小软坚来判断病情的变化。如人迎脉一盛,泻足少阳补足厥阴,若有效,则人迎脉变软,寸口脉变实,寸口人迎脉逐渐恢复成平人脉象。如果已经泻实和补虚,脉象任然坚大如故或软而不坚,病人虽自述有些轻快,但疾病任然存在。如果治疗后,症状仍在,但补后脉象大小如故却较前坚实有力,泻后脉象大小如故却较前虚软不坚,这些都是治疗有效的表现,疾病慢慢会好转。

  6 临床验案

  刘某某,女,成年,成教学生。2016年5月来诊,患者自述受寒后出现声音嘶哑,已有三天,自己在药店买了金嗓子含片,未有缓解,纳可,眠可,二便调。舌淡红,苔薄黄,脉弦,人迎一盛而躁,病在手少阳,当“泻手少阳而补手厥阴,二泻一补。”根据“时主夏,夏刺输”先补左手厥阴心包经的输穴大陵,当寸口脉较前坚实有力时,再泻左手少阳三焦经的输穴中渚和原穴阳池,当人迎脉较前软而不坚时,即出针。让患者发生看声音嘶哑是否好转,声音嘶哑较前无改善,随告知患者回去若第二日没有好转,可后天来诊,第二日早晨患者电话告知声音嘶哑完全没有了,听其讲话声音洪亮,告知其不用复诊,至今未复发。也说明了“凡刺之道,气调而止,......故补则实,泻则虚,痛虽不随针减,病必衰去。”的理论具有很强的临床指导意义。

  7 总结

  本文主要阐述了《灵枢·终始》篇寸口人迎脉法对针灸临床处方选穴的指导方法。反观现代针灸临床上用寸口人迎法的医家甚少,甚至不诊脉而仅根据病人所述不适即行针刺治疗,完全不顾古人“凡将用针,必先诊脉”的要求。但是由于《内经》和《脉法赞》对寸口人迎脉的定位不一致,导致了后世医家对寸口人迎脉法的争论。如陈振华[4]认为《内经》脉法理论和《脉经》人迎寸口脉法从阴阳上讲是相通的。又如郭氏《扁鹊医道》[5]通过医案说明《内经》和《脉经》的人迎寸口脉法都具有临床指导意义。而已故岭南针灸名家韩绍康根据自己的临床实践得出人迎脉的位置为合谷和阳溪之间的动脉搏动处,临床用之多验。另外,在《灵枢·终始》篇指出了表里经补泻的方法,但没有明确指出应该选取的具体穴位,导致后世医家运用时莫衷一是,笔者认为主要是取原穴和按照《灵枢.顺气一日分为四时》进行取穴。在补泻手法上主要运用徐疾补泻法,同时配合徐如徐出的导气法。针刺治疗的效果可以通过《灵枢·终始》篇中寸口人迎脉的大小软坚变化进行判断。综上可以看出《灵枢·终始》篇具有重要的临床意义。笔者学识尚浅,在针灸临床中仍在不断摸索,读书和跟师学习略有所得,不揣浅陋,供同道参考。

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