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临床医学论文 浅谈补中益气汤对于多寐症的临床治疗经验

2018-11-27 17:26:47来源:组稿人论文网作者:婷婷

  摘要:多寐症是指不分白昼与黑夜,时时昏昏欲睡,但是呼之即醒,醒后再次入睡的病症,与西医的发作性嗜睡病,神经官能症,某些精神病临床症状相似[1] , 由于该病病因病机复杂,西医以对症治疗为主,但是效果欠佳。而脾胃虚弱,清气不升,浊阴不降又为多寐症临床中较为常见的病因病机之一。补中益气汤是金代医家李东垣的著作《内外伤辨惑论》中的名方,被后世称为中医十大名方之一。笔者根据恩师高新彦教授临床治疗各种疑难杂症的经验及其著作《补中益气汤现代研究及应用》浅谈补中益气汤这一名方对于多寐症的临床治疗经验。

  关键词:多寐症;补中益气汤;临床;

  多寐症又称“多卧”、“好卧”、“多眠”、“嗜眠”。西医的发作性嗜睡病、神经官能症、某些精神病,其临床特征以及症状与多寐症类似[1]。本病不仅影响患者正常生活、学习、工作秩序,而且使患者丧失生活的信心,容易产生消极情绪,对患者的生理和心理都是极大的挑战。本病的西医治疗临床效果欠佳,中医药以及针灸治疗却可以收到较好的疗效。高新彦教授,硕士研究生导师,擅长治疗内、妇、男科多种疑难杂症,临床遣方用药有自己独特见解和经验。笔者有幸拜读高新彦教授主编的《补中益气汤现代研究及应用》,现将高教授临床应用补中益气汤治疗多寐症经验总结整理如下。

  1 多寐症

  1.1多寐症溯源

  多寐症是指不分白昼与黑夜,时时昏昏欲睡,但呼之即醒,醒后再次入睡的病症,又称“多卧”“好卧”。“多眠症”、“嗜眠证”。历代古籍皆有关于本病的病机、症状的记载,《黄帝内经 灵枢·寒热病》:“阳气盛则嗔目,阴气盛则瞑目[3]。”说明多寐症的病理主要是由于阴气亢盛同时伴有阳气虚衰所导致的,阳主动,阴主静,阳气虚衰,阴气亢盛则喜静、好卧。历代的诸多医家对多寐症的病机又进行了进一步的阐释,如《脾胃论·肺之脾胃虚论》认为:“脾胃之虚怠惰嗜卧[4]。”说明多寐症病机是由于人体脾胃阳气虚衰。脾胃阳气虚衰,气血生化乏源,则气血亏虚,神失濡养,故乏力嗜睡。《丹溪心法·中湿》指出:“脾胃受湿,沉困无力,怠惰好卧[5]。”说明多寐症的病机是脾胃之气受到湿邪困遏,脾胃的阳气失于振奋,故困倦、昏昏欲睡。《杂病源流犀烛·不寐多寐病源流》:“多寐病,心脾病也。一由心神昏浊,不能自主;一由心火虚衰,不能生土而健运[6]。”说明多寐症的病因病机其一是因为痰湿困扰心神,神明失其所主,究其根本,还是由于脾胃气虚、湿邪阻滞,导致痰湿上蒙清窍;其二是指心脾两虚,《医碥·五脏生克说》“脾之所以能运行水谷者,气也。气虚则凝滞而不行,得心火以温之,乃健运而不息,是为心火生脾土[7]。”由于心火虚衰,脾主运化失其温养,导致脾失健运,则气血不足,而又导致心神失其濡养,则互为因果,最终引起多寐症的发生。

  1.2多寐症病因病机

  引起多寐症的病因病机众多,《中医内科学》中指出多寐症的病机关键是湿邪、痰浊之邪、瘀血等邪气困遏和郁滞人体的阳气,导致心之阳气不能振奋;或因人体阳气不足,心的阳气失去人体阳气的荣养[8]。但是临床中较为常见的病因病机是由于人体脾胃之气不足,引起脾胃升举阳气,下降浊阴的功能失调,人体的清阳之气无力上升,浊阴不能下降,故而导致昏昏欲睡的多寐症的发生。

  1.3多寐症治疗

  本病的西医治疗主要有:一般治疗从调节生活作息规律方面进行,首先养成良好的生活和作息习惯,严格把握作息时间;尽可能参加各种体育活动以及户外活动,努力有效改善和提高生理机能;其次对病人进行心理治疗,努力使病人对生活充满信心,尽量避免不良的精神刺激和过重的压力;药物治疗主要是采用小剂量的精神振奋药物如哌甲酯、苯丙胺等治疗,以上各种措施的主要目标是控制患者的症状,改善和提高患者的生活质量和生存状态,使患者对生活树立积极向上的信心。

  多寐症的中医治疗,《中医内科学》中指出多寐症的证型,有湿邪壅盛,困遏脾气、瘀血阻滞神窍、脾胃气虚以及脾肾阳气虚衰四种证候[9] ,针对其不同证候则有燥湿、活血、健脾、温补脾肾的不同治法。但是针对临床中较为常见的病因病机应当采取补益脾胃之气,升举脾胃的阳气的治法。

  2 补中益气汤

  2.1补中益气汤溯源

  补中益气汤首次记载于《内外伤辨惑论》中,其记载黄芪(五分;患者气虚症状严重,或气虚发热严重则用至一钱) 甘草(五分,炙用) 人参(三分,患者若有咳嗽等症状时去之不用。) 当归身(二分,酒焙干或晒干,补血和血活血) 橘皮(保留橘白,二分或三分,行气,而且与味甘性温的补益药物配伍使用,又补益元气) 升麻(二分或三分,引领脾胃之气使之上腾,发挥其类似春季草木向上升发的特性) 柴胡(二分或三分,引领少阳之气使之上升) 白术(三分,补益脾胃,除湿,退气虚引起的发热,益气行血),取上药一副,取水400ml,煎至200ml,去渣,饭后温服[2]。综合本方配伍,一是补益脾气用来治疗气虚证;一是升举无力上升的阳气,则凡脏腑下脱,下垂的诸多病证皆可以自愈。自此之后历代中医大家对补中益气汤的临床应用皆有各自不同的发挥。

  2.2补中益气汤方义及应用

  本方中的君药黄芪不仅补气虚、健脾胃,而且升举阳气,针对脾胃气虚证的根本,而且对于由脾胃气虚引起的气陷,脏腑下脱、下垂等症均有功效,立黄芪为君药一则针对病机根本,一则针对病症表现。

  人参,白术,炙甘草皆性温味甘为臣药,共同发挥补气虚、健脾胃的功效,与君药黄芪共同发挥补益中气的功效,以上四味药共同发挥作用主要针对气虚的病机根本。

  陈皮、当归身二者为佐药,当归身不仅补血,而且活血;针对其补血的功效,《中医基础理论》中指出,气与血有相互转化的特点[10],因此,气虚日久,必然会引起血虚,因此在本方的病症中也就有可能会出现血虚的表现,应用补血的药物针对于此不仅是防患于未然,而且也是亡羊补牢,为时不晚之举;气与血还有相互助长的特点,因此,补血使血充足,那么对于补气也是有所裨益,此非锦上添花而是雪中送炭之举;针对其活血的功效,《中医基础理论》中指出血与气的运行,两者之间是相辅相成的关系,不仅气行有助于推动血行;而且血行也有助于推动气行;气虚日久必定使气的运行和血的运行都会受到影响,因此配伍当归以活血,不仅推动血的运行,而且有助于气的运行;陈皮调理脾胃气机,而且《中药学》的教材中指出,陈皮为“第一和药”[11],这就说明陈皮理气的作用比较和缓,虽然可以理气,但却不会耗散人体的正气。这针对于本方有气虚之证应用补气之药来说,不但不会削弱补气药的功效,而且有助于气的运行对于补气药具有辅助作用,使其补益脾胃之气而不壅滞;而且气的运行顺畅也有助于血的运行;陈皮与当归两者之间相互作用,推动彼此的运行,以达到补而不滞、行而不散的目的。

  使药配伍柴胡、升麻味辛质轻的药物,两者与黄芪共同发挥升举阳气的功效,两者虽然都味辛具有升散的作用,但其性较平,与陈皮类似不会耗散人体正气,升麻主要升举阳明经之气,使脾胃气机达到补益而不郁遏的目的;柴胡主要是升举厥阴经之气,使肝气顺畅调达而不郁遏,也有助于补益脾胃之气。

  3 高新彦教授对补中益气汤应用的认识

  3.1补中益气汤的适应症

  笔者在老师指导下总结得出补中益气汤的适应症主要是:神倦肢乏、面色无华或少华、头晕或气短、纳呆、便溏、舌淡苔薄白或者白腻、舌胖嫩或有齿痕、脉沉细弱。高老师强调,以上是本方的核心症状。临床应用该方剂时应当综合考虑。例如,在此类病例中,有的病人出现的症状并不是便溏而是便秘,当出现便秘这一个症状时应当分析便秘一症出现的病机,《中医内科学》中将便秘的证型分为六种,其中一种证型就是气虚便秘,所用的方剂是黄芪汤[12],并且在其附方当中提到,若患者兼夹排便困难,腹部坠胀等症状,应当合用补中益气汤。

  3.2应用本方治疗多寐症的依据

  关于应用本方治疗多寐症的理论依据,脾胃是人体后天的根本,气血生化的源头,如果脾气和胃气充盛,则脾胃则有力发挥其运化的功能,气血充足,精神得到气血的濡养,则精神旺盛,昼精夜暝,作息规律。脾主四肢、主肌肉,气血旺盛充足则四肢运动灵活、肌肉发达有力。若脾胃气虚,气血生化缺乏动力,精神失其所养,则精神不振,懒言多寐;四肢失养,则四肢无力、困倦嗜卧。脾胃又是运化水液的重要脏腑,若脾胃气虚,水液停滞,聚水成湿,湿邪困遏脾胃,聚湿成痰,则痰浊蒙蔽神窍,故头蒙如裹,头晕多寐;脾胃气虚,清阳无力上升,浊阴无以下降,浊阴在上,则精神不振,昏昏欲睡。由此可见脾胃气虚、清阳不升、浊阴不降为多寐症病机的关键,补中益气汤不仅可以补益脾胃之气,使脾胃之气充足,而且可以升举阳气,使清阳上升,浊阴下降,则多寐症以及脾胃气虚诸症皆可自除。

  3.3补中益气汤中药物的常用剂量

  古语有云“中医不传之密在剂量”[15]。 高老师指出关于临床处方用药及其剂量,根据病人的年龄、体质、病情的轻重,以及医生临床用药剂量大小的不同,针对某一方剂当中某一药物的剂量也是有千差万别,但是针对补中益气汤这一方剂在临床当中的加减配伍使用,黄芪在本方当中其补中升阳的的功效居于首位,其最大剂量可用至180g,但是最常用剂量为30g,人参与黄芪相比,其功效更倾向于补脾益胃,其常用剂量为10g,临床若用党参,其最常用的剂量为15g,炙甘草常用剂量6g,以上三味药味甘性温,补气健脾,治疗气虚发热;白术专补脾胃,其最大剂量可用至30g,最常用剂量为10g,以上四味药合用共收健脾补气之功,当归补血活血,“气为血之帅,血为气之母”补血可以补气;活血亦可以补而不滞,其常用剂量为10g,本方证的病机为清阳因气虚而不能升,浊阴因气虚而不能降,导致气机失调,故配伍陈皮用以调理气机,其常用剂量为10g。以上两味药补血活血、调理气机,使诸药补而不滞;升麻与柴胡,味辛质轻,轻清升散,《本草纲目》记载升麻是引阳明清气上升的药物,柴胡是引少阳清气上升的药物[13],在此方中虽然没有补益的功效,但是协助黄芪、人参、白术,共同发挥补气升阳的功效,其常用剂量为6g。

  4 病案举隅

  张某,女,43岁,教师,1年来出现神疲乏力,纳呆,时时欲睡,但唤之即醒,醒后又陷入睡眠,面色无华,便溏,舌淡红,苔薄白,边有齿痕,脉细缓。

  诊断:不寐(脾胃气虚证 )

  治法:益气健脾、升清化浊。

  处方:炙黄芪30g,党参20g,炒白术10g,陈皮10g,清半夏12g,升麻6g,柴胡6g, 当归 10g,茯苓15g,菖蒲15g,炒薏苡仁30g,砂仁6g(后下),甘草3g,5剂,水煎服。

  二诊:精神略好转,纳较前略增,舌质淡红,苔薄白,边有齿痕,脉细缓,加焦三仙各15g,继服上方7剂。

  三诊:头晕乏力较前减轻,白昼睡眠较前减少,纳增,继服上方10剂。

  5 体会

  目前西医对多寐症的治疗以对症治疗为主,但中医药包括针灸对于本病具有明显的优势,本病的常见证型是中气亏虚,清阳不升,浊阴不降。配伍使用补中益气汤时应当合理加减和配伍。对于本方中药物的剂量大小,应考虑药物功效以及病人的病情,合理配伍使用。由应用补中益气汤治疗多寐症的可以看出,我们临床选方用药时要思路开阔,应当严谨分析每个病人病情,合理选方用药。不仅要牢记“异病同治”、“同病异治”,而且在临床中应当灵活应用。习近平总书记曾高度赞扬中医药,将其比喻为中国文化的“瑰宝”和“钥匙”[14],作为中医学子,我们有责任和使命传承和发扬中医药文化,使中医药在临床治疗中大放异彩。

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