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术后感染类论文 外科感染

2018-12-17 10:30:07来源:组稿人论文网作者:婷婷

  第一节概论

  外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染,在外科领域中最常见,约占所有外科疾病的1/3~1/2。外科感染包括:①一般感染,如疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎等。②特异性感染,如结核病、破伤风、气性坏疽等。③发生在手术伤口、创伤或其邻近的感染,如伤口化脓、伤口蜂窝织炎等。④手术后在远离伤口部位发生的感染,如膈下脓肿、盆腔脓肿等。⑤在器械检查或插管后发生的感染。

  外科感染一般具有以下特点:①大部分由几种细菌引起,一部分即使开始时是单种细菌引起,但在病程中,常发展为几种细菌的混合感染。②多数有明显突出的局部症状。③病变常比较集中在某个局部,发展后常引起化脓、坏死等,使组织遭到破坏,愈合后形成瘢痕组织,并影响功能。

  一、分类

  外科感染通常分为非特特异性和特异性感染两大类:

  (一)非特异性感染

  又称化脓性感染或一般感染,如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等。常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。其特点是:同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性感染,如金黄色葡萄球菌能引起疖、痈、脓肿、伤口感染等;而不同的致病菌又可引起同一种疾病,如金黄色葡萄球菌、链球菌和大肠杆菌都能引起急性蜂窝织炎、软组织脓肿、伤口感染等。有化脓性炎症的共同性特征,即红、肿、热、痛和功能障碍。防治上也有共同性。

  (二)特异性感染

  如结核病、破伤风、气性坏疽等。它们的致病菌、病程演变和防治方法,都与非特异性感染不同。

  但是,外科感染还有其他分类,例如按病程来分,可分为急性、亚急性和慢性三种。病程在3周以内者称为急性感染,超过2个月者为慢性感染,介于两者之间者称为亚急性感染。又如按感染的发生情况来分,可分为原发感染、继发感染、混合感染、二重感染、条件性感染和医院内感染等。条件性感染又称机会性感染,指平常为非致病或致病力低的病原菌,由于数量多和毒性增大,或人体抵抗力下降,乘机侵入而引起的感染。医院内感染一般系指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染,通常是指在医院内发生的创伤和烧伤感染,以及唿吸系统和泌尿系统的感染。医院内感染的主要病菌是条件性病原菌。

  第十一章外科感染

  二、病因

  外科感染是由致病微生物侵入体所引起,但人体的抵抗力与感染的发生有十分密切的关系。引起外科感染的常见化脓性致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌。由于抗生素的广泛应用,一般的化脓性致病菌在外科感染中所占的比例和重要性有了改变。耐药性金黄色葡萄感染虽然仍属严重问题,但由革兰氏染色阴性杆菌引起的感染更成为另一个严重问题。例如,原来的非致病或致病力低的某些革兰氏染色阴性杆菌,如克雷伯菌、肠杆菌和沙雷菌等因对一般的抗生素具有耐药性,而逐渐变为重要的致病菌。还发现了厌氧菌,如拟杆菌和梭形杆菌等与外科感染的关系。真菌感染已成为一种重要的、继发于大量抗生素治疗后的严重感染。接受复杂的大手术、器械检查和插管、抗癌疗法、放射疗法、免疫抑制剂等的病人,由于接触细菌的机会增多或抵抗力的削弱,也往往容易发生感染。也有一些医务人员过分依赖抗菌药物,忽视无菌操作或违反外科原则,也可引起一些本可避免的外科感染。

  以下是与外科感染有重要关系的化脓性致病菌。

  1.葡萄球菌革兰氏染色阳性常存在于人的鼻、咽部黏膜和皮肤及其附属的腺体。金黄色葡萄球菌的致病力甚强,主要产生溶血素、杀白细胞素和血浆凝固酶等,造成许多种感染、如疖、痈、脓肿、急性骨髓炎、伤口感染等。表皮葡萄球菌也能引起化脓性感染,特别是人造瓣膜、人造血管等置换术后,但致病力较弱。

  金黄色葡萄球菌感染的特点是局限性组织坏死,脓液稠厚、黄色、不臭。也能引起全身性感染,由于局限化的特性,常伴有转移性脓肿。

  2.链球菌革兰氏染色阳性存在于口、鼻、咽和肠腔内。链球菌的种类很多,溶血性链球菌、绿色链球菌和粪链球菌(肠球菌)是三种常见的致病菌。一些厌氧链球菌和微量需氧链球菌也能致病。溶血性链球菌能产生溶血素和多种酶,如透明质酸酶、链激酶等,能溶解细胞间质的透明质酸、纤维蛋白和其他蛋白质,破坏纤维所形成的脓肿壁,使感染容易扩散而缺乏局限化的倾向。脓液的特点是比较稀薄,淡红色,量较多。典型的感染是急性蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎等。也易引起败血症,但一般不并发转移性脓肿。

  绿色链球菌是一些胆道感染和亚急性心内膜炎的致病菌。粪链球菌则是肠道和阑尾穿孔引起急性腹膜炎的混合致病菌之一,也常引起泌尿道的感染。

  3.大肠杆菌革兰氏染色阴性大量存在于肠道内,每克粪内约有108个大肠杆菌。对维生素K的合成有重要作用。它的单独致病力并不大。纯大肠杆菌感染产生的脓液并无臭味,但因常和其他致病菌一起造成混合感染,如阑尾炎脓肿、急性胆囊炎等,产生的脓液稠厚,有恶臭或粪臭。

  4.绿脓杆菌革兰氏染色阴性常存在于肠道内和皮肤上。它对大多数抗菌药物不敏感,故成为继发感染的重要致病菌,特别是大面积烧伤的创面感染。有时能引起严重的败血症。脓液的特点是淡绿色,有特殊的甜腥臭。

  5.变型杆菌革兰氏染色阴性存在于肠道和前尿道,为尿路感染、急性腹膜炎和大机种烧伤感染的致病菌之一。变型杆菌对大多数抗菌药物有耐药性,故在抗菌药物治疗后,原来的混合感染可以变为单纯的变型杆菌感染,脓液具有特殊的亚臭。

  6.克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌革兰氏染色阴性存在于肠道内,常为医院内感染的致

  病菌。往往和葡萄球菌、大肠杆菌或绿脓杆菌等一起造成混合感染,甚至形成败血症。

  7.拟杆菌革兰氏染色阴性的专性厌氧菌存在于口腔、胃肠道和外生殖道,而以结肠内的数量最多,每克粪中约有1010个。它是阑尾穿刺所至的腹膜炎和胃肠道手术后感染的致病菌,并常和其他需氧菌和厌氧菌一起形成混合感染。它还可引起体表感染、深部脓肿、化脓性血栓性静脉炎和败血症等。脓液的特点是有恶臭,涂片可见到革兰氏染色阴性的杆菌,但普通培养无细菌生长。

  三、病理生理

  微生物普遍地上辈子在于自然界,人体皮肤、黏膜表面和消化道内,但一般并不致病。这是因为人体具有局部和全身防御功能有损坏或不足,或致病菌数量、毒力过大时,才会发生感染。所以,人体组织接触致病菌,仅属污染,并不都发生感染。实验资料指出,每1g组织内的致病菌数一般需超过106个才引起感染。但局部有坏死组织、血肿或异物等时,抗感染的能力即大为削弱,每1g组织内有100个致病菌即能发生感染。

  (一)感染的发生经过

  局部组织的损害如各种创伤,甚至肉眼不能察觉到的微小伤口,构成致病菌入侵的门户。随着致病菌的侵入,人体即产生防御反应,在局部出现充血、水肿、坏死等炎症病理变化,全身则出现体温升高、白细胞计数增加等反应。

  在致病菌进入人体组织处发生炎症反应,将致病菌限制于局部。细菌的毒素、细胞和血浆蛋白释放出来的组织胺、激肽和血管活性物质等的作用,使毛细血管和微静脉内血流缓慢、压力增加,并发生扩张,血管通透性和血浆蛋白渗出增加;白细胞粘附在受损的血管内皮细胞上,并从内皮细胞连接处游出至血管外组织。在渗出的血浆蛋白中有抗体、补体等。抗体和细菌表面的抗原相结合,形成抗原抗体复合物,使补体激活,引起一系列的酶反应,释放趋化因子,改变细菌的表面性质,使它们容易被中性白细胞和大单核细胞所吞噬。在感染的早期,渗出的白细胞以中性白细胞为主,以后大单核细胞逐渐增多。吞噬作用是人体最重要的防御功能。主要通过血液中的中性白细胞、大单核细胞和分布于肝、脾、肺和淋巴结等器官内的网状内皮系统来完成。如果吞噬作用能很快将入侵的细菌消灭,则炎症停止发展,组织逐渐修复,可无明显的临床感染出现。如果入侵的细菌量大,毒性强,则炎症反应剧烈,出现红、肿、热、痛等临床感染的表现。

  在感染灶处,吞噬细胞和调理素的集中,均有赖于血管系统的参与。如果组织灌流减少或炎性反应的发生受到阻止,则吞噬细胞和调理素的释放均会不足,使人体容易遭受感染。

  (二)病程演变

  外科感染的演变,可以受到下列因素的影响:①致病菌的毒力:因致病菌的种类、菌株、数量、繁殖速度和毒素的性质而定。在混合感染中,细菌之间可以出现协同作用,例如需氧菌的存在用去了伤口的氧,可有助于破伤风杆菌的繁殖。②局部抵抗力:与局部组织结构、血液循环和局部受伤情况有关。头颈部血液循环丰富,感染易控制,而臀部、腿部大块肌群损伤,则容易发生气性坏疽。一般说来,伤口的大小、深浅、有无异物、死腔、血肿和坏死组织等,都与局部抵抗力有密切关系。③全身抵抗力:与年龄、营养、一般情况有关。患有慢性消耗性疾病、贫血、血浆蛋白减少、维生素C严重缺乏等,都能削弱全身抵抗力。④及时和正确的治疗对控制感染的发展,也起重要的作用。

  (三)感染可以有三种结局

  1.局限化、吸收或形成脓肿当人体抵抗力占优势,感染局限化,有的自行吸收,有的形成脓肿。而小的脓肿也可自行吸收;较大脓肿在破溃或经手术切开排脓后,转为修复过程,病变区逐渐长出肉芽组织,形成瘢痕而愈。

  2.转为慢性感染人体抵抗力与致病菌毒力处于相持状态。感染病灶被局限,形成溃疡、瘘窦或硬结,由瘢痕纤维组织包围,不易愈合。病灶内仍有致病菌。在人体抵抗力降低时,感染可以重新急性发作。

  3.感染扩散在致病菌的毒力走过人体抵抗力的情况下,感染不能局限,可迅速向四周扩散或进入淋巴系统、血液循环,引起严重的全身性感染。

  四、临床表现

  1.局部症状红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状。但这些症状不一定全部出现,而随病程迟早、病变范围和位置深浅而异。病变范围小或位置较深的,局部症状可不明显。这些症状的病理基础就是充血、渗出和坏死三个基本变化。

  2.全身症状轻重不一,感染轻微的可无全身症状。感染较重的常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等,一般均有白细胞计数增加和核左移。病程较长时,因代谢的紊乱,包括水和电解质代谢失调,血浆蛋白减少和肝糖的大量消耗,可出现营养不良、贫血、水肿等。全身性感染严重的病人可以发生感染性休克。

  五、诊断

  外科感染一般可以根据临床表现作出正确诊断。波动感是诊断脓肿的主要依据。在浅部脓肿,用示指轻按脓肿一侧,同时在水平线的对侧,用另一示指稍用压力或轻轻叩击,则原来一示指就感到有液体的波动感。在垂直方向再做一次。两个方向均有波动感者为阳性。学问脓肿,尤其是位于筋膜以下的,波动感不明显,但脓肿表面组织常有水肿现象,局部有压痛,全身症状明显,可用穿刺帮助诊断。

  必要时,还可进行一些辅助检查,如化验、超声波、X线检查和核素检查等。对疑有全身性感染者应抽血液做细胞培养检查,但一次阴性结果并不表示不存在全身性感染,应多做几次细菌培养检查,以明确诊断。

  六、预防

  总的原则是增强人体的全身和局部抵抗力,减少致病菌进入人体的机会。

  (1)开展卫生宣传,注意个人卫生,及时治疗各种瘙痒性皮肤病,以防止体表化脓性感染的发生。

  (2)做好劳动保护工作,预防创伤的发生;及时和正确处理,包括做好清创术。

  (3)糖尿病、尿毒症、白血病、大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可削弱人体防御感染的能力。要加强对这些病人的医疗和护理,以防严重感染的发生。

  (4)注意手术时的无菌技术,操作轻柔,爱护组织,彻底止血,防止积液。

  (5)换药、气管切开、静脉内插管、留置导尿管,以及烧伤病人的护理,均应遵守无菌操作规则,以预防或减少感染的发生。

  (6)应用免疫疗法,如破伤风类毒素或抗毒素预防破伤风。

  (7)合理使用预防性抗菌药物。

  七、治疗

  治疗外科感染的原则,是消除感染病因和毒性物质(脓液、坏死组织等),增强人体的抗感染和修复能力。较轻或范围较少小的浅部感染可用外用药、热敷和手术等治疗;感染较重或范围较大者,同时内服或注射各种药物。深部感染一般根据疾病种类做治疗。全身性感染更需积极进行全身疗法,必要时应做手术。

  (一)局部疗法

  1.患部限制运动休息可减轻疼痛,而且有利于炎症局限化和消肿。感染在肢体的,可抬高患肢。必要时,可用夹板或石膏夹板固定。

  2.外用药有改善局部血液循环,散瘀消肿、加速感染局限化,以及促使肉芽生长等作用,大多适用于浅部感染,但有时也用于深部感染。

  方法:①新鲜蒲公英、紫花地丁、马齿苋、败酱草等捣烂外敷,在浅部感染初期有效。②硫酸镁溶液湿敷,可用于蜂窝织炎、淋巴结炎等。③金黄散、玉露散、双柏散等用醋调外敷,适用于浅部或稍深的感染初期或中期。④鲫鱼膏、千捶膏等,或鱼石脂软膏,适用于疖等较小的感染中期。⑤已破溃后,可用八二丹、生肌玉红膏、红油膏等。

  3.物理疗法有改善局部血液循环,增加局部抵抗力,促进吸收或局限化的作用,较深的感染,可用热敷或湿热敷。耳疖、鼻疖等可用超短波或红外线。

  4.手术治疗包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。脓肿虽穿破,但引流不畅者,可行扩大引流术。局部炎症剧烈,迅速扩展,或全身中毒症状明显者,亦可切开减压,引流渗出物,以减轻局部和全身症状,阻止感染继续扩展。

  (二)全身疗法

  主要用于感染较重,特别是全身性感染的病人,包括支持疗法和抗菌药物等。

  1.支持疗法目的是改善病人全身情况和增加抵抗力,使各种疗法可以通过人体防御功能而发挥作用。

  (1)保证病人有充分的休息和睡眠,必要时用镇静、止痛药物。

  (2)高热量和易消化的饮食,补充多种维生素,尤其是维生素B、维生素C。

  (3)高热病人,宜用物理降温法(冷敷、冰袋、酒精擦浴)或针刺曲池穴降温,以减少身体的深消耗。

  (4)高热和不能进食的病人,应经静脉输液,补充所需的热量,并纠正水、电解质代谢和酸碱平衡失调。

  (5)有贫血、低蛋白血症或全身性消耗者,应予输血。特别是败血症时,多次适量的输入鲜血,可补充抗体、补体和白细胞等,对增强抵抗力、恢复体质有很大帮助。

  (6)有条件时,严重感染的病人可给予胎盘球蛋白、丙种球蛋白或康复期血清肌内注射,以增加免疫能力。

  (7)对严重感染,可考虑应用肾上腺皮质激素,以改善病人的一般情况,减轻中毒症状。但肾上腺皮质激素有使感染扩散的危险,并能掩盖临床症状,使用时必须同时给予足量有效的抗生素并进行严密观察。

  2.抗菌药物应用这类抗菌药物必须有一定的适应证。对较轻或较局限的感染,一般可不用抗菌药物。对较重、范围产大或有扩展真挚的感染,才需全身用药。通常可根据各种致病菌引起感激的一般规律(如痈主要由金黄色葡萄球菌引起,丹毒由链球菌引起)、临床表现、脓液性状、感染来源等,对致病菌种类作出初步判断,选择药物。如果2~3日后疗效仍不明显,则应更换药物种类。如能作细菌培养和敏感试验,则更可作为选用药物的指导。

  3.中药一般可用清热解毒的蒲公英、紫花地丁、野菊花、金银花等煎剂,或用银黄片、清热消炎片、解毒消炎丸等成药。对较严重的感染应辨证论治。

  第二节软组织急性化脓性感染

  一、疖

  (一)病因和病理

  疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染,常扩展到皮下组织。致病菌大多金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。人体皮肤的毛囊和皮脂腺通常都有细菌的摩擦和刺激,都可导致疖的发生。疖常发生于毛囊和皮脂胆小鬼丰富的部位,如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿。

  多个疖同时或反复发生在身体各部,称为疖病。常见于营养不良的小儿或糖尿病病人。

  (二)临床表现

  最初,局部出现红、肿、痛的小结节,以后逐渐肿大,呈锥形隆起。数日后,结节中央因组织坏死而变软,出现黄白色小脓栓;红、肿、热、痛的范围扩大。再数日后,脓栓脱落,排出脓汁,炎症便逐渐消失而愈。

  疖一般无明显的全身症状。但若发生在血液丰富的部位,全身抵抗力减弱时,可引起不适、畏寒、发热、头痛和厌食等毒血症状。面部,特别是所谓“危险三角区”的上唇周围和鼻部疖,如被挤压或挑刺,感染容易沿内眦静脉和眼静脉进入颅内的海绵状静脉窦,引起化脓性海绵状静脉窦炎,出现延及眼部及其周围组织的进行性红肿和硬结,伴疼痛和压痛,并有头痛、寒战、高热甚至昏迷等,病情十分严重,死亡率很高。

  (三)预防

  注意皮肤清洁,特别是在盛夏,要勤洗澡、洗头、理发、勤换衣服、剪指甲,幼儿尤应注意。用金银花、野菊花煎汤代茶喝。疖周围皮肤应保持清洁,并用70%酒精涂抹,以防止感染扩散到附近的毛囊。

  (四)治疗

  对炎症结节可用热敷或物理疗法(透热、红外线或超短波),亦可外敷鱼石脂软膏、红膏药或金黄膏。已有脓头时,可在其顶部点涂石碳酸。有波动时,应及早切开引流。对未成熟的疖,不应随意挤压,以免引起感染扩散。

  面部疖,有全身症状的疖和疖病,应给予磺胺药或抗生素。并注意休息,补充维生素,适当增加营养。

  二、痈

  (一)病因和病理

  痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染,或由多个疖融合而成。致病菌为金黄色葡萄球菌。中医称为疽。颈部痈俗称“对口疮”,背部底部开始。由于皮肤厚,感染只能从阻力较弱的皮下脂肪柱蔓延至皮下组织,沿着深筋膜向四周扩散,侵及附近的许多脂肪,再向上传入毛囊群而形成具有多个“脓头”的痈。糖尿病病人较易患痈,因为他们的白细胞功能不良,游动迟缓。

  (二)临床表现

  痈呈一片稍隆起的紫红色浸润区,质地坚韧,界限不清,在中央部的表面有多个脓栓,破溃后呈蜂窝状。以后,中央部逐渐坏死、溶解、塌陷,象“火山口”,其内含有脓液和大量坏死组织。痈易向四周和深部发展,周围呈浸润性水肿,局部淋巴结有肿大和疼痛。除有局部剧痛外,病人多有明显的全身症状,如畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数增加等。痈不仅局部病变比疖重,且易并发全身性化脓性感染。唇痈容易引起颅内的海绵静脉窦炎,危险性更大。

  (三)预防

  注意个人卫生,保持皮肤清洁,及时治疗疖,以防止感染扩散。

  (四)治疗

  1.全身治疗病人应适当休息和加强营养。必要时用镇痛剂。可选用磺胺甲唑加甲氧嘧啶或青霉素、红霉素等抗菌药物。如有糖尿病,应根据病情同时给予胰岛素及控制饮食等治疗。

  2.局部处理初期红肿阶段,治疗与疖同。已有破溃者,可用八二丹掺入伤口中,外敷太乙膏。如红肿范围大,中央部坏死组织多,或全身症状严重,应做手术治疗,但唇痈不宜采用。一般用“+”字或“++”字形切口,有时亦可做“|||”形。切口的长度要超出炎症范围少许,深达筋膜,尽量剪去所有坏死组织,伤口内用纱布或碘仿纱布填塞止血。以后每日换药,并注意将纱条填入伤口内每个角落,掀起边缘的皮瓣,以利引流。伤口内用生肌散,可促进肉芽组织生长。如分晓面过大,待肉芽组织健康时,可考虑植皮。亦有直接做痈切除术,肉芽组织长出后即植皮,可缩短疗程。

  三、急性蜂窝织炎

  (一)病因和病理急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。其特点是病变不易局限,扩散迅速,与正常组织无明显界限。致病菌主要是溶血性链球菌,其次为金黄色葡萄球菌,亦可为厌氧性细菌。炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起,亦可由局部化脓性感染灶直接扩散,并经淋巴、血流传播而发生。溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎,由于链激酶和透明质酸酶的作用,病变扩展迅速,有时能引起败血症。由葡萄球菌引起的蜂窝织炎,由比较容易局限为脓肿。

  (二)临床表现

  常因致病菌的种类、毒性和发病的部位、深浅而不同。表浅的急性蜂窝织炎,局部明显红肿、剧痛,并向四周迅速扩大,病变区与正常皮肤无明显分界。病变中央部位常因缺血发生坏死。如果病变部位组织松弛,如面部、腹壁等处,则疼痛较轻。深在急性蜂窝织炎,局部红肿多不明显,常只有局部水肿和深部压痛,但病情严重,全身症状剧烈,有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等。口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎,可发生喉头水肿和压迫气管,引起唿吸困难,甚至窒息,炎症有时还或蔓延到纵隔。由厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌所引起的蜂窝织炎,又称捻发音性蜂窝织炎,可发生在被肠道或尿道内容物所污染的会阴部、腹部伤口,局部可检出捻发音,蜂窝组织和筋膜有坏死,且伴有进行性皮肤坏死,脓液恶臭,全身症状严重。

  (三)治疗

  患部休息,局部用热敷、中药外敷或理疗。适当加强营养。必要时给止痛、退热药物。应用磺胺药或抗生素。如经上述处理仍不能控制其扩散者,应作广泛的多处切开引流。口底及颌下的急性蜂窝织炎,经短期积极的抗炎治疗无效时,即应及早切开减压,以防喉头水肿,压迫气管而窒息致死;手术中有时会发生喉头痉挛,应提高警惕,并做好急救的准备。对捻发音性蜂窝织炎应及早作广泛的切开引流,革除坏死组织,伤口用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷。

  四、新生儿皮下坏疽

  (一)病因和病理

  新生儿皮下坏疽也是一种急性蜂窝织炎,常由金黄色葡萄球菌引起,好发于新生儿容易受压的背部或腰骶部,偶尔发生在枕部、肩、腿和会阴部,在冬季比较容易发生。新生儿的皮肤薄嫩,局部皮肤在冬季又易受潮,不易保持清洁,故细菌容易从皮肤受损处侵入,引起感染。由于新生儿免疫防御功能较差(例如免疫球蛋白缺少和中性白细胞活动能力低),新生儿皮下坏疽发病急,病变扩展迅速,如不及时进行积极治疗,可以并发败血症、支气管炎和肺脓肿等,故其死亡率较高。

  (二)临床表现

  病儿首先表现为发热、哭闹和拒食,甚至有昏睡。开始,局部皮肤发红,稍有肿胀,界限不清;扪按病变部位,可以感到质地较坚,发红皮肤受压后颜色变白。在数小时内,病变即可迅速扩展,皮肤变软,中央部位颜色转为暗红。由于皮下组织液化而形成的脓液不多,触诊有皮肤下空虚、皮肤漂浮的感觉。但脓液积聚较多时,也可出出“波动”。最后,因皮肤和皮下的血管内血栓形成,皮肤出现坏死。在一部分病儿,局部皮肤出现多个水疱,并逐渐融合,内容物转为血性液体;中央部皮肤变黑,出现逐渐增大的坏死区。

  要注意与尿布疹和硬皮病作鉴别。尿布疹的皮肤红而不肿,硬皮病的皮肤肿而不红,两者都无感染的全身症状。

  (三)治疗

  诊断一旦明确,即作多处切口引流(一般约需作5~7处),常可控制病变的进一步发展。每个切口长约1cm。如有坏死出现,应随时将坏死皮肤切除。术后应经常换药,保持引流通畅;待创面清洁后,及早作植皮术。全身应用青霉素等抗菌药物。此外,还应加强全身支持疗法,以提高病儿的抵抗力和促使伤口愈合。

  五、丹毒

  (一)病因和病理

  丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症,由β-溶血性链球菌从皮肤、黏膜的细小伤口入侵所致。丹毒蔓延很快,很少有组织坏死或化脓。

  (二)临床表现

  丹毒的好发部位为下肢和面部。起病急,病人常有头痛、畏寒、发热。局部表现为片状红疹,颜色鲜红,边缘清楚,并略隆起。手指轻压可使红色消退,但在压力除去后,红色即很快恢复。在红肿向四周蔓延时,中央的红色消退、脱屑,颜色转为棕黄。红肿区有时可发生水疱。局部有烧灼样痛。附近淋巴结常肿大、足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作,有时并可导致淋巴水肿,甚至发展为象皮肿。

  (三)治疗

  休息,抬高患处。局部用50%硫酸镁湿热敷,或用青敷膏外敷。全身应用碘胺药或青霉素,并在全身和局部症状消失后仍继续应用3~5日,以免丹毒再发。对下肢丹毒,如同时有足癣,应将足癣治好,以避免丹毒复发。还应防止接触性传染。

  六、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎

  (一)病因和病理

  致病菌从损伤破裂的皮肤或黏膜侵入,或从其他感染性病灶,发疖、足癣等处侵入,经组织的淋巴间隙进入淋巴管内,引起淋巴管及其周围的急性炎症,称为急性淋巴管炎。淋巴管腔内有细菌、凝固的淋巴液和脱落的细胞。如急性淋巴管炎继续扩散到局部淋巴结,或化脓性病灶经淋巴管蔓延到所属区域的淋巴结,就可引起急性淋巴结炎。如上肢、乳腺、胸壁、背部和脐以上腹壁的感染引起腹部淋巴结炎;下肢、脐以下腹壁、会阴和臀部的感染,可以发生腹股沟部淋巴结炎;头、面、口腔、颈部和肩部感染,引起颌下及颈部的淋巴结炎。急性淋巴管炎和急性淋巴结炎的致病菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。

  (二)临床表现

  急性淋巴管分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。丹毒即为网状淋巴管炎。管状淋巴管炎常见于四肢,以下肢为多,因为它常并发于足癣感染。

  管状淋巴管炎可分为深、浅两种。浅层淋巴管炎,在伤口近侧出现一条或多条“红线”,硬而有压痛。深层淋巴管炎不出现红线,但患肢出现肿胀,有压痛。两种淋巴管炎都要以产生全身不适、畏寒、发热、头痛、食欲不振等症状。

  急性淋巴结炎,轻者仅有局部淋巴结肿大和略有压痛,并常能自愈。较重者,局部有红、肿、痛、热,并伴有全身症状。通过及时治疗,红肿即能消退,但有时由于瘢痕和组织增生,可遗留一小硬结;炎症扩展至淋巴结周围,几个淋巴结可粘连成团;也可以发展成脓肿。此时,疼痛加剧,局部皮肤变暗红、水肿,压痛明显。

  (三)预防

  及时处理损伤,治疗原发病灶如扁桃体炎、龋齿、手指感染及足癣感染等。

  (四)治疗

  主要是对原发病灶的处理。本病早期作抗炎治疗。急性淋巴结炎已形成脓肿的,应作切开引流。

  七、脓肿

  (一)病因和病理

  急性感染后,组织或器官内病变组织坏死、液化后,形成局限性脓液积聚,并有一完整脓壁者,叫做脓肿。致病菌多为金黄色葡萄球菌。脓肿常继发于各种化脓性感染,如急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、疖等;也可发生在局部损伤的血肿或异物存留处。此外,还可从远处感染灶经血流转移而形成脓肿。

  (二)临床表现

  浅表脓肿,局部隆起,有红、肿、痛、热的典型症状,与正常组织分界清楚,压之剧痛,有波动感。深部脓肿,局部红肿多不明显,一般无波动感,但局部有疼痛和压痛,并在疼痛区的某一部位可出现凹陷性水肿,患处常有运动障碍,在压痛或水肿明显处,用粗针试行穿刺,抽出脓液,即可确诊。

  小而浅表的脓肿,多不引起全身反应;大的或深部脓肿,则由于局部炎症反应和毒素吸收,常有较明显的全身症状,如发热、头痛、食欲不振和白细胞计数灵敏增加。

  结核杆菌引起的脓肿,病程长,发展慢,局部无红、痛、热等急性炎症表现,故称为寒性脓肿。常继发于骨关节结核、嵴柱结核。

  位于腘窝、腹股沟区的脓肿,应与此处的动脉瘤相鉴别。动脉瘤所形成的肿块有搏动,听诊有杂音,阻断近侧动脉,搏动和杂音即消失。此外,新生儿的脑嵴膜膨出,可根据其位于背腰部中线,加压时能缩小,穿刺可抽得脑嵴液,以及X线摄片发现有嵴柱裂等特点,与脓肿鉴别。

  (三)治疗

  脓肿尚未形成时的治疗与疖、痈相同;如脓肿已有波动或穿刺抽得脓液,即应作切开引流术,以免组织继续破坏,毒素吸收,引起更严重的后果。切开大型脓肿时,要慎防发生休克,必要时补液、输血。

  【附】髂窝脓肿

  髂窝脓肿是髂窝淋巴结及其周围的疏松结缔组织发生感染,脓液向后穿破髂腰筋膜所致。可由血行感染,下肢损伤后金黄色葡萄球菌感染或会阴、肛门、髂窝附近的脏器感染经淋巴管引起。

  (一)临床表现

  起病较急,往往有畏寒、发热、乏力、全身不适等症状。由于解剖关系,多数病人的局部症状最初并不明显,一般仅有腹股沟上方疼痛,以后有行走困难或髋关节屈曲,并在髂窝部出第十一章外科感染

  现肿块。检查时,可在腹股沟部扪得长圆形、有压痛而无波动的肿块,髋关节不能伸直,伸髋时疼痛加剧。实验室检查白细胞计数增加,红细胞沉降率加快。至后期,脓肿可自腹股沟韧带下方穿破,形成脓窦。

  (二)诊断与鉴别诊断

  根据典型的临床表现,本病的诊断一般不难,必要时可作穿刺,协助诊断。有时需与阑尾脓肿、嵌顿性疝、髋关节炎、急性精索炎、急性输卵管炎等相鉴别。阑尾脓肿病史中常有转移性右下腹痛,发热较低,无寒战,腹部肿块和压痛的位置较高,且偏向内侧,髋关节一般无屈曲。嵌顿性疝的肿块位置比较偏向腹股沟的内上方,有急性肠梗阻的临床表现。急性髋关节炎时,髋关节活动受限,保持在一定位置,既不能伸直,又不能屈曲,叩击足跟时,髋关节疼痛加剧,X线摄片可发现关节病变。

  (三)治疗

  早期诊断和积极治疗髂窝淋巴结炎,可以防止髂窝脓肿的形成。治疗包括局部热敷、理疗或蜡疗,应用较大量的抗生素。一旦形成脓肿,即应作切开引流术。在局部麻醉或蛛网膜下腔麻醉下,先进行穿刺。证实脓肿后,在脓肿部作一个与腹股沟韧带平行的切口,按层分离腹壁组织,切开脓肿,排出脓液,并用手指分开脓腔内的间隔。置卷烟引流2~3根后,用凡士林油纱布填塞脓腔,作压迫止血,2日后取出油纱布和换药。手术时,应注意避免损伤位于脓腔后壁的髂外动、静脉和肌神经,且勿穿破腹膜,以免脓液进入腹腔。手术后,继续使用抗菌药物和逐步纠正患侧髋关节的屈曲,必要时可作下肢皮肤牵引。

  第三节败血症和脓血症

  败血症和脓血症都属全身性感染,而以败血症为常见。

  败血症是指致病菌侵入血液循环,持续存在,迅速繁殖,产生大量毒素,引起严重的全身症状者。一般在病人全身情况差和致病毒力大、数量多的情况下发生,是一种严重情况。败血症通常由一种病原菌引起,但也有由两种或更多种类的病原菌所引起,称为复数菌败血症,在全部的败血症中,其发病率超过10%。败血症的预后较差,死亡率一般为30~50%。复数菌败血症的死亡率更高,可达70~80%。而脓血症是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓,间歇地进入血液循环,并在身体各处的组织或器官内,发生转移性脓肿中。

  菌血症和毒血症并不是全身性感染。菌血症是少量致病菌侵入血液循环内,迅即被人体防御系统所清除,不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。实际上,菌血症较常发生,例如在拔牙、扁桃体切除术和尿道器械检查时,即常有细菌进入血液循环内。但细菌留在血内的时间很短,又不产生全身反应,故不易觉察到菌血症的发生。毒血症则是由于大量毒素进入血液循环所致,可引起剧烈的全身反应。毒素可来自病菌、严重损伤或感染后组织破坏分解的产物;致病菌留居在局部感染灶处,并不侵入血液循环。

  败血症和脓血症常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染,如大面积烧伤、开放性骨折、疖、痈、急性弥漫性腹膜炎、胆道或尿路感染等。常见的致病菌是金黄色葡萄球菌和革兰氏染色阴性杆菌。进行全胃肠外营养而留置在深静脉内的导管,是引起败血症的一个原因。而在使用广谱抗生素治疗严重化脓性感染的过程中,也有发生真菌性败血症的危险。

  临床上,败血症、脓血症和毒血症多为混合型,难以截然分开。如败血症本身就已包含毒血症。而败血症与脓血症可同时存在,称为脓毒败血症。

  一、病理生理

  尽管有时局部感染较严重,只要进入血液循环的致病数量不多,人体的防御系统一般均能将其迅速消灭,不致引起败血症。但在致病菌繁殖快、毒力强大,超过了身体的抵抗力或者在身体抵抗力减低,如年老体衰、婴儿幼童、长期消耗性疾病、营养不良、贫血等时,致病菌才容易在血中生长繁殖,产生毒素,引起败血症和脓血症。局部感染病灶处理不当月,如脓肿不及时引流,伤口清创不彻底,留有异物或死腔,亦可引起此种全身性感染。至于长期应用肾上腺皮质激素、抗癌药或其他免疫抑制剂等,能削弱正常的防御功能;广谱抗生素能改变原有的细菌共生状态,使某些非致病菌过分生长繁殖,亦同样是利于败血症发生的因素。

  在败血症和脓血症中,人体各组织、器官的病理改变随致病菌的种类、病程和原发感染灶的情况而异。因毒素的作用,心、肝、肾等有混浊肿胀、灶性坏死和脂肪变性;肺泡内出血和肺水肿,甚至肺泡内出现透明膜;毛细血管受损引起出血点和皮疹。致病菌本身可特别集中于某些组织,造成脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肝脓肿、关节炎等。网状内皮系统和骨髓反应性增生,致脾肿大和周围血液中白细胞计数增多。感染严重而病程较长的病人,肺、肾、皮下组织和肌肉等可发生转移性脓肿或血管感染性栓塞。人体代谢的严重紊乱又能引起水、电解质代谢失调、酸中毒和氮质血症等。微循环受到影响,则导致感染性休克。

  二、临床表现

  败血症、脓血症和毒血症的临床表现有许多相同之处:①起病急,病情重,发展迅速,体温可高达40~41℃。②头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血。神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷。③脉搏细速、唿吸急促及困难。肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下瘀血。④白细胞计数明显增高,一般在20~30×109/L以上,左移、幼稚型增多,出现毒性颗粒。⑤代谢失调和肝、肾损害,尿中常出现蛋白、管型和酮体。⑥病情发展,可出现感染性休克。

  然而,它们更有一些不同的临床表现,可借此作出鉴别。

  败血症:一般起病急骤,在突然的剧烈寒战后,出现高达40℃的发热。因致病菌在血液中持续存在和不断繁殖,高热每日波动在0.5~1℃左右,呈稽留热。眼结膜、黏膜和皮肤常出现瘀血点。血液细菌培养常为阳性,但由于抗生素的应用,有时可为阴性。一般不出现转移性脓肿。

  脓血症:也是突然的剧烈寒战后发生高热,但因细菌栓子间歇地进入血液循环,寒战和高热的发生呈阵发性,间歇期间的体温可正常,故呈弛张热,病程多数呈亚急性或慢性。自第二周开始,转移性脓肿可不断出现。转移性脓肿多发生在腰背及四肢的皮下或深部软组织内,一般反应轻微,无明显疼痛或压痛,不易引起病人注意。如转移到其他内脏器官,则有相应的临床症状:肺部脓肿有恶臭痰,肝脓肿时肝大压痛、膈肌升高等。在寒战高热时采血送细菌培养常为阳性。

  毒血症:高热前无寒战,脉搏细速比较明显,早期即出现贫血。血和骨髓细菌培养均为阴性。

  近年来,多有统称全身性感染为败血症的,并且根据致病菌而分为三大类型:革兰氏染色阳性细胞败血症、革兰氏染色阴性杆菌败血症和真菌性败血症。

  1.革兰氏染色阳性细胞败血症主要致病菌是金黄色葡萄球菌,它的外毒素能使周围血管麻痹、扩张。多见于严重的痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症时,有时也发生在大面积烧伤感染时。临床特点:一般无寒战,发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红,四肢温暖,常有皮疹、腹泻、呕吐,可出现转移性脓肿,易并发心肌炎。发生休克的时间较晚,血压下降也慢,但病人多呈谵妄和昏迷。

  2.革兰氏染色阴性杆菌败血症常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌所引起,多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染时。但有时也可由克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、拟杆菌等所造成。它们的内毒素可以引起血管活性物质的释放,使毛细血管扩张,管壁通透性增加,血管淤滞循环内,并形成微血栓,以致循环血量减少,细胞缺血、缺氧而发生感染性休克。临床特点:一般以突然寒战开始,发热呈间歇热,严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早,持续时间长。病人四肢厥冷,出现紫绀,少尿或无尿,多无转移性脓肿。

  3.真菌性败血症常见致病菌是白色念珠菌。往往发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上,故发生时间较晚。总的说来,其临床表现酷似革兰氏染色阴性杆菌败血症。病人突然发生寒战、高热(39.0~40℃),一般情况迅速恶化,出现神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。少数病人尚有消化道出血。大多数病人的周围血有白血病样反应,出现晚幼粒细胞和中幼细胞,白细胞计数在25×109/L。

  三、诊断

  根据在原发感染灶的基础上出现典型的败血症或脓血症的临床表现,一般即可初步出诊断。并可根据原发感染灶的性质和一些特征性症状来判断是哪一类型的败血症,例如早期即有紫绀、低血压、腹胀、少尿等,往往提示为革兰氏染色阴性杆菌败血症或真菌性败血症。但在原发病灶隐蔽或临床表现不典型时,诊断有时可发生困难或延误。因此,对一些临床表现如畏寒、发热、贫血、脉搏细速、低血压、腹胀、皮肤黏膜瘀血点、神志改变等,不能用原发病来解释时,即应提高警惕,密切观察和进一步检查,以免漏诊败血症。

  对临床诊断为败血症或怀疑为败血症的病人,应作血和脓液的细菌培养检查。如果所得的细菌相同,则诊断可以确立。但很多病人的在发生败血症前已接受抗菌药物的治疗,往往影响到血液细菌培养的结果,仅一次培养很可能得不到阳性结果。故应在一天内连续数次抽血作细菌培养,抽血时间最好选择在预计发生寒战、发热前,可以提高阳性率。必要时,可抽骨髓作细胞培养。对临床表现极似败血症而血液细胞培养多次阴性者,尚应考虑厌氧菌或真菌性败血症的可能。对怀疑有厌氧菌败血症者,可抽血做厌氧性培养。对疑有真菌性败血症者,可作尿和血液真菌检查和培养,并作眼底底检查。在真菌性败血症,眼底视网膜和脉络膜上常有小的、白色发亮的圆形隆起。

  革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌败血症的临床鉴别(见表1-11-1)。

  表1-11-1革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌败血症的鉴别

  革兰氏染色阳性细胞败血症革兰氏染色阴性杆菌败血症主要致病菌(毒素)金黄色葡萄球菌(外毒素)大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌(内毒素)常见原发病痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症、胆道、尿路、肠道感染、大面积烧伤感染大面积烧伤感染寒战少见多见热型稽留热或弛张热间歇热,严重时体温低于正常皮疹多见少见谵妄、昏迷多见少见四肢厥冷、紫绀少见多见少尿或无尿不明显明显感染性休克发生晚,持续短,血压下降慢发生早,持续长转移性脓肿多见少见并发心肌炎多见少见四、预防

  及时处理一切损伤,以免发生感染。化脓性感染及已感染的伤口应积极治疗。临床诊疗操作及手术均应严格遵守无菌操作规则,勿滥用抗生素和皮质激素。此外,锻炼身体,提高身体素质,增强抵抗力,亦很重要。

  五、治疗

  主要是提高病人全身抵抗力和消灭细菌。

  1.局部感染病灶的处理及早处理原发感染灶。伤口内坏死或明显挫伤的组织要尽量切除;异物要除去;脓肿应及时切开引流。急性腹膜炎手术处理时,尽可能去除病灶。不能控制其发展的坏疽肢体就迅速截除。留置体内的导管要拔除。

  2.抗生素的使用应早期、大剂量地使用抗生素。不要等待培养结果。可先根据原发感染灶的性质选用估计有效的两种抗生素联合应用。细菌培养阳性者,要及时作抗生素敏感试验,以指导抗生素的选用。对真菌性败血症,应尽可能停止原用的广谱抗生素或换用对原来化脓性感染有效的窄谱抗生素,并开始全身应用抗真菌的药物。

  3.提高全身抵抗力严重病人应反复,多次输鲜血,每日或隔日200mL;纠正水和电解代谢失调;给予高热量和易消化的饮食;适当补充维生素B、C。

  4.对症处理高热者用药物或物理降温,在严重病人,可用人工冬眠或肾上腺皮质激素,以减轻中毒症状。但应注意人工冬眠对血压有影响,面激素只有在使用大剂量抗生素下才能使用,以免感染扩散。发生休克时,则应积极和迅速地进行抗休克疗法。

  第十一章外科感染

  第四节特异性感染

  一、破伤风

  (一)病因

  破伤风是由破伤风杆菌侵入体伤口,生长繁殖,产生毒素,所引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中,是一种革兰氏染色阳性厌氧性芽孢杆菌。破伤风杆菌及其毒素都不能侵入正常的皮肤和黏膜,故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤如火器伤、开放性骨折、烧伤,甚至细小的伤口如木刺或锈钉刺伤,均有可能发生破伤风。破伤风也见于新生儿未经消毒的脐带残端和消毒不严的人工流产;并偶可发生的胃肠道手术后摘除留在体内多年的异物后。伤口内有破伤风杆菌,并不一定发病;破伤风的发生除了和细菌毒力强、数量多,或缺乏免疫力等情况有关外,局部伤口的缺氧是一个有利于发病的因素。因此,当伤口窄深、缺血、坏死组织多、引流不畅,并混有其他需氧化脓菌感染而造成伤口局部缺氧时,破伤风便容易发生。泥土内含有的氯化钙能促使组织坏死,有利于厌氧菌繁殖,故带有泥土的锈钉或木刺的刺伤容易引起破伤风。

  (二)病理生理

  破伤风杆菌只要伤口的局部生长繁殖,产生的外毒素才是造成破伤风的原因。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种,前者是引起症状的主要毒素,对神经有特殊的亲和力,能引起肌痉挛;后者则能引起组织局部坏死和心肌损害。破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴系统,并附合在血清球蛋白上到达嵴髓前角灰质或脑干的运动神经核。到达中枢神经系统后的毒素,主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上,使其不能释放抑制性递质(甘氨酸或氨基丁酸),以致α运动神经系统失去正常的抑制性,引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经,导致大汗、血压不稳定和心率增速等。所以,破伤风是一种毒血症。

  (三)临床表现

  破伤风的潜伏期平均为6~10日,亦有短于24小时或长达20~30日,甚至数月,或仅在摘除存留体内多年的异物如子弹头或弹片后,才发生破伤风。新生儿破伤风一般在断脐带后7月左右发病,故俗称“七日风”。一般来说,潜伏期或前驱症状持续时间越短,症状越严重,死亡率越高。

  病人先有乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打呵欠等前驱症状。这些前驱症状一般持续12~24小时,接着出现典型的肌强烈收缩,最初是咬肌,以后顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。病人开始感到咀嚼不便,张口困难,随后有牙关紧闭;面部表情肌群呈阵发性痉挛,使病人具有独特的“苦笑”表情。颈项肌痉挛时,出现颈项强直,头略向后仰,不能做点头动作。背腹肌同时收缩,但背肌力量较强,以致腰部前凸,头及足后屈,形成背弓,称为“角弓反张”状。四肢肌收缩时,因屈肌经伸肌有力,肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。在持续紧张收缩的基础上,任何轻微刺激,如光线、声响、震动或触碰病人身体,均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发作持续数秒至数分钟,病人面色紫绀,唿吸急促,口吐白沫,流涎,磨牙,头频频后仰,四肢抽搐不止,全身大汗淋漓,非常痛苦。发作的间歇期间,疼痛稍减,但肌肉仍不能完全松弛。强烈的肌痉挛,有时可使肌断裂,甚至发生骨折。膀胱手括约肌痉挛又可引起尿潴留。持续性唿吸肌群和膈肌痉挛,可以造成唿吸停止,以致病人死亡。疾病期间,病人神志始终清楚,一般无高热。高热的出现往往提示有肺炎的发生。病程一般为3~4周。自第二周后,随病程的延长,症状逐渐减轻。但在痊愈后的一个较长时间内,某些肌群有时仍有紧张和反射亢进的现象。

  少数病人表现为局部破伤风。仅有受伤部肌肉的持续性强直,可持续数周至数月,以后逐渐消退。但有时也可发展为全身性破伤风。局部破伤风的预后较佳。

  (四)并发症

  除可发生上述的骨折、尿潴留和唿吸停止外,尚可发生以下并发症:①窒息:由于喉头、唿吸肌持续性痉挛和黏痰堵塞气管所致。②肺部感染:喉头痉挛、唿吸道不畅,支气管分泌物郁积,不能经常翻身等,都是导致肺炎、肺不张的原因。③酸中毒:唿吸不畅、换气不足而致唿吸性酸中毒。肌强烈收缩,禁食后体内脂肪不全分解,使酸性代谢产物增加,造成代谢性酸中毒。④循环衰竭:由于缺氧、中毒,可发生心动过速,时间过长后可形成心力衰竭,甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因,应加强防治。

  (五)诊断和鉴别诊断

  根据受伤史和临床表现,一般可及时做出诊断,但对仅有某些前驱症状的病人,诊断即比较困难,需提高警惕,密切观察病情,以免延误诊断。

  破伤风与下列疾病相鉴别:

  1.化脓性脑膜炎虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状,但无阵发性痉挛。病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等,神志有时不清。脑嵴液检查有压力增高、白细胞计数增多等。

  2.狂犬病有被疯狗、猫咬伤史,以吞咽肌抽搐为主。咽肌应激性增强,病人听见水声或看见水,咽骨立即发生痉挛,剧痛,喝水不能下咽,并流大量口涎。

  3.其他如颞颌关节炎、子痫、癔病等。

  (六)预防

  破伤风是可以预防的,最可靠的预防方法是注射破伤风类毒素。通过类毒素的注射,人体内产生了抗体,并在较长时间内保持一定的浓度,可以中和进入体内的破伤风毒素,不致发病。加强工农业生产的劳动保护,避免创伤,普及新法接生,正确而及时地处理伤口等,也都是重要的预防措施。

  1.自动免疫应用类毒素注射,可以使人获得自动免疫。我国有些地区已在小儿中普遍推行百日咳、白喉、破伤风混合疫苗注射。“基础注射”共需皮下注射类毒素三次:第一次0.5mL,以后每次1mL,两次注射之间须间隔4~6周。第二年再注射1mL,作为“强化注射”。这样,体内所产生的抗毒素浓度可达具有保护作用的0.01U/mL,并能操持此水平5~10年。以后,每5~10年重复强化注射1mL。因此,凡10年内作过自动免疫者,伤后仅需注射类毒素0.5mL,即可预防破伤风;自动免疫注射已超过10年者,如伤口污染不重,也仅需注射类毒素0.5mL;如伤口污染严重,则在注射类毒素0.5mL,3~4小时后,再于其他部位肌内注射人体破伤风免疫球蛋白250~500U,使抗毒素先中和毒素。类毒素激起的主动免疫,可在抗毒素作用消失前后接着发挥其预防作用。

  2.正确处理伤口,及时彻底清创所有伤口都应进行清创。对于污染严重的伤口,特别是战伤,要切除一切坏死及无活力的组织,清除异物,切开死腔,敞开伤口,充分引流,不予缝合。如发现接生消毒不严时,须用3%过氧化氢溶液洗涤脐部,然后涂以碘酊消毒。

  3.被动免疫一般适用于以前未注射过类毒素而有下列情况之一者:①污染明显的伤口;②细而深的刺伤;③严重的开放性损伤,如开放性颅脑损伤、开放性骨折、烧伤;④未能及时清创或处理欠当的伤口;⑤因某些陈旧性创伤而施行手术(如异物摘除)前。

  现在习用的被动免疫法是注射从动物(牛或马)血清中精制所得的破伤风抗毒素(TAT)。它是一种异种蛋白,有抗原性,可导致过敏反应,而且在人体内存留的时间不长,6日后即开始被人体除去。因此,这种破伤风抗毒素还不理想。理想的制品是人体破伤风免疫球蛋白,它无过敏反应,1次注射后在人体内可存留4~5周,免疫效能比破伤风毒素在10倍以上。其预防剂量为250~500U,肌内注射。人体破伤风免疫蛋白来源较少,制备复杂,在目前尚不能普遍应用的情况下,注射破伤风抗毒素仍不失为一种主要的被动免疫法。

  伤后尽早肌内注射破伤风抗生素1500IU(1mL)。伤口污染严重者或受伤已超过12小时,剂量可加倍。成人与儿童的剂量相同。必要时可在2~3日后再注射1次。

  每次注射抗毒素前,应询问有无过敏史,并作皮内过敏试验:用0.1mL抗毒素,加等渗盐水稀释成1mL。在前臂屈面皮内注射稀释液0.1mL;另在对侧前臂相同部位,用等潮红、微隆起的硬块,则为阳性,应进行脱敏法注射。但此法并不能完全避免过敏反应的发生,故最好不用这种抗毒素作注射。脱敏法注射是将1mL抗毒素用等渗盐水稀释10倍,分为1、2、3、4mL,每半小时依次皮下注射一次。每次注射后,注意观察有无反应。如病人发生面苍白、软弱、荨麻疹或皮肤痛痒、打喷嚏、咳嗽、关节疼痛甚至休克者,应立即皮下注射麻黄素50mg或肾上腺素1mg(成人剂量),并停止抗毒素注射。

  (七)治疗

  破伤风是一种极为严重的疾病,要采取积极的综合治疗措施,包括消除毒素来源,中和游离毒素,控制和解除痉挛,保持唿吸道通畅和防治并发症等。破伤风的残废率约为10%。

  1.消除毒素来源(处理伤口)有伤口者,均需在控制痉挛下,进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物后,敞开伤口以利引流,并用3%过氧化氢或1﹕1000高锰酸钾溶冲洗和经常湿敷。如原发伤口在发病时已愈合,则一般不需进行清创。

  2.使用破伤风抗毒素中和游离的毒素因破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白均无中和已与神经组织结合的毒素的作用,故应尽早使用,以中和游离的毒素。一般用2万~5万IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500~1000mL内,由静脉缓慢滴入,剂量不宜过大,以免引起血清反应。对清创不够彻底的病人及严重病人,以后每日再用1万~2万IU抗毒素,作肌内注射或静脉滴注,共3~5日。新生儿破伤风可用2万IU抗毒素由静脉滴注,此外也可作脐周注射。还有将抗毒素500~1000IU作蛛网膜下腔注射的治疗方法,认为可使抗毒素直接进入脑组织内,效果较好,并可不再全身应用抗毒素。如同时加用强的松龙12.5mg,可减少这种注射所引起的炎症和水肿反应。

  如有人体破伤风免疫球蛋白或已获得自动免疫的人的血清,则完全可以代替破伤风抗毒素。人体破伤风免疫球蛋白一般只需注射一次,剂量为3000~6000U。

  (八)控制和解除痉挛

  病人应住单人病室,环境应尽量安静,防止光声刺激。注意防止发生附床或褥疮。控制和解除痉挛是治疗过程中很重要的一环,如能做好,在极大程度上可防止窒息和肺部感染的发生,减少死亡。

  1.病情较轻者使用镇静剂和安眠药物,以减少病人对外来刺激的敏感性。但忌用大剂量,以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服,10mg静脉注射,每日3~4次)控制和解除痉挛,效果较好。也可用巴比妥钠(0.1~0.2g,肌内注射)或10%水合氯醛(15mL口服或20~40mL直肠灌注,每日3次)。

  2.病情较重者可用氯丙嗪50~100mg,加入5%葡萄糖溶液250mL从静脉缓慢滴入,每日4次。

  3.抽搐严重,甚至不能做治疗和护理者可用硫喷妥钠0.5g作肌内注射(要警惕发生喉头痉挛,用于已作气管切开的病人,比较安全),副醛2~4mL,肌内注射(副醛有刺激唿吸道的副作用,有肺部感染者不宜使用),或肌松弛剂,如氯化琥珀胆碱,氯化筒箭毒碱、三磺溴铵酚、氨酰胆碱等(在气管切开及控制唿吸的条件下使用)。如并发高热、昏迷,可加用肾上腺皮质激素:强的松30mg口服或氢化可的松200~400mg,静脉滴注,每日1次。

  给予各种药物时,应尽量减少肌内注射的次数,能混合者可混合一次注射,或由静脉滴入;可口服的病人尽量改口服,以减少对病人的刺激。

  (九)防治并发症

  补充水和电解质,以纠正强烈的肌痉挛、出汗及不能进食等所引起的水与电解质代谢失调,如缺水、酸中毒等。对症状较轻的病人,就争取在痉挛发作的间歇期间自己进食。对症状严重、不能进食或拒食者,应在抗痉挛药物的控制下或作气管切开术后,放置胃管进行管饲。也可作全胃肠外营养。

  青霉素(80万~100万U,肌内注射,每4~6小时1次)可抑制破伤风杆菌,并有助于其他感染的预防,可及早使用。也可给甲硝唑500mg,口服,每6小时1次,或1g,直肠内给药,每8小时1次,持续7~10日。据文献报道,甲硝唑对破伤风的疗效优于青霉素。此外,还应保持唿吸道通畅,对抽搐频繁而又不易用药物控制的病人,应早期作气管切开术;病床旁应备有抽吸器、人工唿吸器和氧所等,以便急救。

  二、气性坏疽

  (一)病因

  气性坏疽是由梭状芽孢杆菌所引起的一种严重急性特异性感染。梭状芽孢杆菌为革兰阳性厌氧杆菌,以产气荚膜杆菌(魏氏杆菌)、水肿杆菌和腐败杆菌为主要,其次为产芽孢杆菌和溶组织杆菌等,临床上见到的气性坏疽,常是两种以上致病菌的混合感染。

  梭状芽孢杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中,所以易进入伤口,但并不一定致病。气性坏疽的发生,并不单纯地决定于气性坏疽杆菌的存在,而更决定于人体抵抗力和伤口的情况,即需要一个利于气性坏疽杆菌生长繁殖的缺氧环境。因此,失水、大量失血或休克,而又有伤口大片组织坏死、深层肌肉损毁,尤其是大腿和臀部损伤,弹片存留、开放性骨折或伴有主要血管损伤,使用止血带时间过长等情况,容易发生气性坏疽。

  (二)病理生理

  气性坏疽的病原菌主要在伤口内生长繁殖,很少侵入血液循环引起败血症。产气夹膜杆菌产生α毒素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等,红细胞破坏引起溶血、血红蛋白尿、尿少、肾组织坏死、水肿、液化,肌肉大片坏死,使病变迅速扩散、恶化。糖类分解产生大量气体,使组织膨胀;蛋白质的分解和明胶的液化,产生硫化氢,使伤口发生恶臭。由于局部缺血,血浆渗出,及各种毒素的作用,伤口内的组织和肌肉,进一步坏死和腐化,更利于细菌的繁殖,使病变更为恶化。大量的组织坏死和外毒素的吸收,可引起严重的毒血症。某些毒素可直接侵犯心、肝和肾,造成局灶性坏死,引起这些器官的功能减退。

  (三)临床表现

  潜伏期可短至6~8h,但一般为1~4天。

  1.局部表现病人自觉患部沉重,有包扎过紧感。以后,突然出现患部“胀裂样”剧痛,不能用一般止痛剂缓解。患部肿胀明显,压痛剧烈。伤口周围皮肤水肿、紧张,苍白、发亮,很快变为紫红色,进而变为紫黑色,并出现大小不等的水疱。伤口内肌肉由于坏死,呈暗红色或土灰色,失去弹性,刀割时不收缩,也不出血,犹如煮熟的肉。伤口周围常扪到捻发音,表示组织间有气体存在。轻轻挤压患部,常有气泡从伤口逸出,并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。

  2.全身症状早期病人表情淡漠,有头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷汗、烦躁不安、高热、脉搏快速(100~120次/min),唿吸急促,并有进行性贫血。晚期有严重中毒症状,血压下降,最后出现黄疸、谵妄和昏迷。

  (四)诊断和鉴别诊断

  早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。所以,要尽早作出诊断。诊断主要依据临床表现、伤口分泌物检查和X线检查,如损伤或手术后,伤口出现不寻常的疼痛,局部肿胀迅速加剧,伤口周围皮肤有捻发音,并有严重的全身中毒症状,如脉搏加速、烦躁不安进行性贫血,即应考虑有气性坏疽的可能;伤口内的分泌物涂片检查有大量革兰染色阳性杆菌,X线检查伤口肌群间有气体,是诊断气性坏疽的三个重要依据。厌氧细菌培养和病理活检虽可肯定诊断,但需一定时间,故不能等待其结果,以免延误治疗。

  气性坏疽需与下列疾病相鉴别。

  1.芽孢杆菌性蜂窝织炎感染局限于皮下蜂窝组织,沿筋膜间隙迅速扩散,但不侵犯肌肉。一般起病较慢,潜伏期为3~5天。虽然也以伤口疼痛开始,伤口周围也有捻发音,但局部疼痛和全身症状较轻,皮肤很少变色,水肿也很轻。

  2.厌氧性链球菌性蜂窝织炎发病较缓慢,往往在伤后3天才出现症状。毒血症、疼痛、局部肿胀和皮肤改变均较轻。有气肿和捻发音出现,但气肿仅局限于皮下组织和筋膜。伤口周围有一般的炎性表现。渗出液呈浆液脓性,涂片检查有链球菌。

  3.大肠杆菌性蜂窝织炎可出现组织间气肿,且有高热和谵妄等毒血症状。但局部肿胀发展较慢,脓液具有大肠杆菌感染的脓液特征,即脓液稀薄,呈浆液性。脓液涂片检查可发现革兰染色阴性杆菌。

  (五)预防

  彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。在伤后6h内清创,几乎可完全防止气性坏疽的发生。即使受伤已超过6h,在大量抗生素的使用下,清创术仍能起到良好的预防作用。故对一切开放性创伤,特别是有泥土污染和损伤严重、无生活力的肌肉者,都应及时进行彻底的清创术,战伤伤口,在清创后,一般应敞开引流,不做缝合。

  对疑有气性坏疽的伤口,可用3%过氧化氢或1﹕1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷;对已缝合的伤口,应将缝线拆去,敞开伤口。

  青霉素和四环素族抗生素在预防气性坏疽方面有较好的作用,可根据创伤情况在清创前后应用。但不能代替清创术。

  应将病人隔离,病人用过的一切衣物、敷料、器材均应单独收集,进行消毒。煮沸消毒应在1h以上,最好用高压蒸汽灭菌,换下的敷料应行销毁,以防交叉感染。

  (六)治疗

  气性坏疽发展迅速,如不及时处理,病人常丧失肢体,甚至死亡。故一旦确诊,应立即积极治疗。

  1.紧急手术处理在抢救严重休克或其他严重并发症的同时,须紧急进行局部手术处理,手术前静脉滴注青霉素200万U和四环素0.5g。一般应采用全身麻醉,不用止血带。术中应注意给氧,继续输血,输液和应用抗生素。在病变区作广泛、多处切开(包括伤口及其周围水肿或皮下气肿区),切除已无生活力的肌组织,直到具有正常颜色、弹性和能流出新鲜血的肌肉为止。敞开伤口用大量3%过氧化氢溶液或1﹕4000高锰酸钾溶液反复冲洗。术后保持伤口开放,用过氧化氢液湿敷,每日更换敷料数次。

  有下列情况者应考虑截肢:①伤肢各层组织均已受累且发展迅速;②肢体损伤严重,合并粉碎性开放骨折或伴大血管损伤;③经清创处理后,感染仍不能控制,有严重毒血症者。截肢部位应在肌肉未受累的健康组织处。截肢残端不缝合,用过氧化氢液湿敷,待伤口愈合后再修整。

  2.高压氧疗法在3个大气压纯氧下,以物理状态溶解在血内的氧比平时增加20倍左右,可提高组织的氧含量,抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖,并使其停止产生α毒素,一般在3天内进行7次治疗,1次/2h,间隔6~8h。其中第一天做3次,第二、第三天各2次,在第1次治疗后,检查伤口,并将已坏死的组织切除,但不作广泛的清创或切除至健康组织。以后,根据病情需要,可重复进行清创。通过这种治疗方法,不少患肢的功能可得以保留。还观察到,凡能完成最初48h内5次高压氧治疗的病人,几乎都能存活,但需要有高压氧舱的设备,野战条件下难于应用。

  3.抗生素大剂量使用青霉素(1000万U/d)和四环素(2g/d),兼可控制化脓性感染,减少伤处因其他细菌繁殖消耗氧气所造成的缺氧环境。待毒血症状和局部情况好转后,即可减少剂量或停用。对青霉素过敏者,可改用红霉素,1.5~1.8g/d,静脉滴注。

  4.全身支持疗法少量多次输血,纠正水与电解质代谢失调,给予高蛋白、高热量饮食,止痛、镇静、退热等。

  气性坏疽抗毒血清对气性坏疽的防治效果不佳,仅能起到暂时缓解毒血症的作用,而且还感染有使病人发生过敏反应的危险,现已很少应用。

  第五节抗菌药物的选择

  在外科领域中,磺胺药和抗生素的应用,不仅提高了许多外科感染疾病的防治效果,而且在增加手术安全性,减少术后并发症,扩大手术范围和提高治愈率等方面,都起着较大的作用。但是,随着各种新抗菌药物的应用,也出现了一些滥用抗菌药物的不良现象,有些甚至还引起了严重的后果。一部分人更错误地将抗菌药物作为弥补无菌术或手术上缺陷的一种手段。事实上,抗菌药物并不能代谢外科治疗中的基本原则,如严格的无菌操作,彻底的清创、脓肿的及时切开引流和提高病人全身抵抗力的各种措施。而且,不加选择地应用抗菌药物,还可增加致病菌对药物的耐药性,发生过敏性反应和造血系统、神经系统、肾损害等副作用,并能引起二重感染,甚至危及生命。

  抗菌药物的种类很多,有磺胺药、喹诺酮类、抗生素和中药等。因此,应用抗菌药物来防治外科感染时,要涉及各种抗菌药物的有效抗菌谱及其副作用、适应证、选择标准、给药方法等许多问题。

  一、适应证

  应用抗菌药物治疗外科感染须有一定的适应证,即较严重的感染,无局限化倾向的感染和配合手术和配合手术治疗,如急性蜂窝织炎、丹毒、急性骨髓炎、急性腹膜炎、败血症、手部感染等。一些轻微而局限的感染如毛囊炎、疖或表浅伤口化脓等,则不需应用抗菌药物。

  预防性应用抗菌药物应有一定的适应证,随便应用并不能减少感染的发生,有时反有促进耐药菌株生长和导致二重感染的危险,甚至掩盖症状和延误诊断及治疗的时机。

  预防性应用抗菌药物的主要适应证是:①严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内空腔脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤等。②大面积烧伤。③结肠手术前肠道准备。④急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染。⑤营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物等的病人需作手术治疗时。⑥进行人造物留置手术。⑦有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者,因病需作手术时。

  二、抗菌药物的选择

  一般应根据临床诊断、致病菌种类和药物的抗菌谱来选择有效的抗菌药物。但还应该考虑到抗菌药物的吸收、体内分布和排泄的特点,副作用和病人的全身情况。通常可先根据各种致病菌引起感染的一般规律(如痈主要由金黄色葡萄球菌引起,急性蜂窝织炎主要由链球菌引起),临床表现特点,脓液性状(有时可作脓液涂片检查),来估计致病菌种类,选择合适的抗菌药物。如2~3日后疗效仍不明显,则应更换药物种类。如有条件,对感染严重的病人,应在使用抗菌药物前,做脓液或血液细菌培养和药物敏感试验,以便根据结果换用有效药物。

  对广谱抗生素治疗过程中的真菌感染的治疗,除尽可能停用广谱抗生素或换用窄谱抗生素外,对消化道真菌感染,一般可选用制霉菌素、咪康唑或克霉唑。对真菌性败血症,可选用氟胞嘧啶、二性霉素B、酮康唑或氟康唑。

  表1-11-2抗菌药物的选用

  致病菌主要外科感染首选药物可选药物葡萄球菌疖、痈、脓肿、淋巴结炎、青霉素、磺胺甲恶唑+甲氧嘧红霉素、万古霉素、头孢菌素、败血症、急性骨髓炎啶,苯唑西林、氯唑西林(用克林霉素于耐药菌株)链球菌急性蜂窝织炎、丹毒(淋青霉素、磺胺甲恶唑+甲氧嘧红霉素、万古霉素、头孢菌素巴管炎)、淋巴结炎、败血啶、氨苄西林+氨基糖甙类(用症于肠球菌)大肠杆菌胆道感染、尿路感染、腹哌拉西林+庆大霉素,诺氟沙星氨苄西林、新头孢菌素、头孢膜炎(混合感染)、败血症(用于尿路感染)菌素、吡哌酸(用于尿路感染)绿脓杆菌大面积烧伤创面感染、败哌拉西林+妥布霉素,多粘菌素羧苄西林、新头孢菌素血症、尿路感染变形杆菌大面积烧伤创面感染、尿青霉素(用于奇异变形杆菌)、羧苄西林、新头孢菌素、氨基路感染、腹膜炎哌拉西林(用于奇异变形杆菌糖甙类和其他变形杆菌)克雷伯菌、大面积烧伤创面感染、腹氨基糖甙类新头孢菌素、哌拉西林肠杆菌、沙膜炎、败血症雷菌拟杆菌腹膜炎、静脉炎、败血症甲硝唑、头孢菌素(用于脆弱克林霉素、氯霉素(用于脆弱拟杆菌)、青霉素、氯霉素(用拟杆菌)、克林霉素、头孢菌于其他拟杆菌)素(用于其他拟杆菌)结核杆菌结核病链霉素+异烟肼利福平、乙胺丁醇、卡那霉素白色念珠二重感染(局部或全身)二性霉素B(全身性感染)、制氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑、菌毒菌素(局部感染)克霉唑

  注:①头孢菌素包括第一代和第二代头孢菌素,如头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多等。②新头孢菌素指第三代头孢菌素、如头孢哌酮、头孢噻肟、头孢三嗪、头孢他啶等。③氨基糖甙类指庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星等。

  在选用治疗外科感染的抗菌药物时,除先考虑适应证和有效性外,还应考虑药物的副作用、药源和费用等。其原则是:①可以应用一种抗生素或磺胺药控制的感染,即不联合应用抗生素,可用窄谱抗生素治疗感染时,即不用广谱的。②有数种同样有效的抗菌药物可供选用时,应选用药源充足、价格较廉、副作用较小的。③在全身情况不良的病人中,应尽量使用杀菌性抗生素来治疗感染,以达到较快地控制感染的目的。

  三、给药方法

  对较轻和较局限的感染,一般可用口服或肌内注射法给药。但对严重的感染,能静脉应用的抗菌药物应从静脉途径给药。一般来说,除个别的抗菌物外,分次静脉注射给药的方法较好,与静脉滴注相比,它产生的血清内和组织液内的药物浓度较高。

  常用剂量为在血清内可产生超过敏感细菌的敏感度数倍至十数倍的抗菌药物浓度,能满足一般的治疗要求,故通常不需应用无过大的剂量来治疗外科感染,以免造成浪费或增加副作用发生的机会。除红霉素、氯霉素、新生霉素、利福平、二性霉素B等主要在肝代谢,一般不受肾功能的影响外,磺胺药和大多数抗生素都在代谢后通过肾排出,故肾功能有损害时,在血中的半衰期(血中浓度为高峰浓度的50%时)即有延长。但这些抗菌药物在血中的半衰期受肾功能影响而改变的程度并不一致,肾功能轻度减退时,磺胺药、氨基糖甙类(链霉素、卡那霉素、庆大霉素)、四环素、多粘菌素和万古霉素等在血中的半衰期即明显延长。因此,在肾功能减退时,一般不宜应用磺胺药、万古霉素和四环素族(多西环素例外);用多粘菌素或氨基糖甙类,在首次给药后,应根据肾功能损害程度,相应延长给药间期,以免加重毒性反应;用氯霉素、红霉素、克林霉素、耐酶青霉素、利福平、多西环素,如肝功能正常,基本上可不改变给药间期。其他抗生素如青霉素G、氨苄西林、羧苄西林、头孢噻吩、林可霉素等,仅在肾功能重度损害时,才需处长给药间期1~2倍。关于肾功能损害程度的分级,一般可根据内生肌酐廓清率来分:轻度(0.83~1.3mL·s-1/1.73m2)、中度(0.17~0.83mL·s-1/1.73m2)、重度(<0.17mL·s-1/1.73m2)。如无条件作肌酐廓清率试验,则可按血尿素氮值将肾功能损害分为轻度(8.92~14.28mmol/L)、中度(14.28~25mmol/L)、重度(25~35.7以上mmol/L)。给药间期可根据肾功能受损的程度来决定,即药物的肾功能受损时的半衰期除以正常半衰期,再乘以正常给药间期。也可按肾功能情况采用减少剂量的方法给药,即首次给正常剂量,以后,轻度减退者每次给正常剂量的2/3~1/2;中度减退者给1/2~1/5;重度减退者给1/5~1/10,给药间期不变。

  关于停药时间,一般认为在体温恢复正常,全身情况和局部感染灶好转后3~4日,即可停药。但严重感染如败血症等,停药不能过早,而应在1~2周后停药,以免感染复发。至于某些特殊感染,如急性骨髓炎,则需在感染控制后3~4周才能停药。

  在抗菌药物应用过程中,应注意防止严重过敏和毒性反应的发生,如过敏性休克、剥脱性皮炎等。用药前需询问以往有无药物过敏史或其他过敏性疾病,认真做好皮肤试验(如青霉素)。用药过程中,要严密观察各种反应,并作及时处理。仅有轻度恶心、呕吐等反应,一般仍可在严密观察下继续使用;发现皮疹、发热等,即应考虑停药;如有其他严重过敏反应、神经系统毒性反应、造血系统毒性反应或肝肾毒性反应等,应立即停药,并作积极治疗。必要时,换用其他抗菌药物,继续治疗感染。

  如应用抗菌药物来预防手术后感染时,一般应在术前和术中给抗菌药物各一次,术后继续用1~2日。因为术前和术中应用抗菌药物后,在手术过程中病人血内便能始终保有一定的抗菌药物浓度,可防止术后感染的发生;还可避免术后长期应用抗感染药物可能发生的一些副作用和不良结果,如二重感染等。术后才应用抗感染药物对预防感染的效果较差。

  四、联合应用抗菌药物

  目的是获得协同作用,提高抗菌效能,降低个别药物的剂量,减少毒性反应,以及防止或延迟细菌产生耐药性。主要用于:①金黄色葡萄球菌败血症或革兰氏染色阴性杆菌败血症;②混合感染,如腹膜炎、创伤感染、肺部感染等;③尚未确定是何种致病菌引起的严重感染或败血症;④在较长期用药中,防止耐药菌株的产生,如结核病、尿路感染等。

  联合应用抗菌药物,一般应限于两种药物的联合,并根据联合敏感试验结果来选择药物。如无条件作联合敏感试验或试验尚无结果时,对严重感染可先选择氨苄西林或哌拉西林和氨基糖甙类或头孢菌素类和氨基糖甙类联合应用,可同时对革兰氏染色阳性和阴性菌有作用。以后再根据临床疗效或敏感试验结果来调整药物的种类,但应避免调换药物过繁。一般可隔3~4日调换。

  联合应用可产生协同、相加、无关和拮抗四种结果。但多数呈现相加或无关作用,协同或拮抗都较少见。因为在抑菌性抗菌药和某些杀菌药联合应用时,可能发生拮抗现象,故最好不将两者联合应用。

  抗菌药物联合应用,宜采用静脉内分次、分别给抗菌药物的方法,以免两种以上药液混合,影响抗菌活力,降低疗效。如采用静脉内滴注时,应注意药物间有无配伍禁忌(包括有否影响抗菌活力的可能)。

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