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最新基础医学论文 基础外科之外科营养

2018-12-17 10:24:52来源:组稿人论文网作者:婷婷

  营养的重要性早为人们所重视,营养支持的方法也在不断地发展,经静脉输入液体的疗法已在临床应用了一个世纪,但以往的营养支持难以完全达到临床的要求,其原因在于对临床供给的能量、蛋白质等营养素的质与量,以及相互间的比例等了解得不够,不能满足维持与修复机体组织的需要。1967年,Dudrick和Wilmore综合以往学者的经验,从小犬的实验证实经腔静脉输高热量与氮源能获得使动物生长发育的结果,并在小儿外科临床应用获得成功。自此以后,营养支持的基础理论、应用技术与营养制剂等方面均有迅速的发展,已广泛应用于临床各科,取得满意的效果。由于历史上临床营养支持是以外科医师作为先驱,故有人称之为外科营养。

  近代概念的临床营养包括肠外营养(TPN)与肠内营养(TEN),是指病人所需要的合理配比的营养素完全由肠外或肠内供给。当然,也可以采取肠外营养或肠内营养的形式,从肠外或肠内补充病人需要的部分营养,包括氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等,均系小分子营养素组成,与普通的食物有根本的区别。

  临床营养是适应现代治疗学的需要而发展起来的,经日服普通饮食的途径不能满足营养需要的病人,均需用肠外或肠内营养支持来提供维持生命所需要的营养基质。现代营养支持已不再是单纯供给营养的疗法,而是治疗疾病的措施之一,有时甚至是重要的措施,如治疗肠外瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病、慢性阻塞性肺部疾患等。也是重症病人、慢性器官衰竭、消耗性疾病不可缺少的治疗。

  第一节外科病人的代谢变化

  一、饥饿时的代谢变化

  饥饿1周以后,为使生命能持久维持,机体对整个代谢活动进行调整,一些不太重要的代谢逐步减缓或停止,仅维持与生命有密切关联的代谢。饥饿时的代谢变化主要有:①尿氮(主要是尿素)的排出逐渐下降;②血糖很快轻度下降,但直到死亡之前才突然下降;③血浆脂肪酸、丙酮酸逐渐增多,酮体的增多可引起代谢性酸中毒和酮尿;④尿氨排出逐渐增加;⑤尿钠和尿钾的排泄增加。

  饥饿过程中,体内的代谢变化都是在神经内分泌系统的调节下进行的。长期饥饿时,脂肪进一步动员,经肝代谢产生大量酮体,血中酮体升高,大脑等组织逐渐适应以酮体当能源,减少了糖的需要量,从而减少肌肉蛋白的分解。肌肉释放的氨基酸减少,乳酸和丙酮酸成为肝中糖原异生的主要原料。肌肉蛋白质分解减少,尿素氮排出减少,饥饿2周后直到死亡的一段时期内一直处于最低水平(约3.8g/d)肌肉释放的谷氨酰胺主要被肾摄取,通过糖异生作用合成葡萄糖,而谷氨酰胺脱下的氨则以氨的形式随尿排出,改善了酮症引起的酸中毒。

  第十章外科营养

  二、手术创伤对机体代谢的影响

  手术创伤后机体处于应激状态,体内促分解代谢激素,包括儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素分泌增多,而胰岛素的分泌减少或正常,致糖原分解和异生均增加,出现高血糖。由于血液循环中儿茶酚胺直接抑制胰岛β细胞以及肾清除增加等多种因素,致体内出现胰岛素抵抗现象,葡萄糖的利用障碍,这与饥饿时发生的营养障碍有所不同,体内分解激素增加致机体蛋白分解加剧,骨骼肌等组织释放出氨基酸,其中支链氨基酸(BCAA)是在肝外氧化供能的氨基酸。创伤应激时机体大量消耗BCAA,血中BCAA减少,其他氨基酸尤其是苯丙氨酸与丙氨酸增加,尿中尿素氮的排出量明显增加,出现负氮平衡。由于这种分解代谢难以被外源性营养所纠正,故称之为自身相食现象。此时虽给予充足的外源性营养,仍不能完全阻止机体组织的分解,如不适当地进行营养支持,不但达不到营养支持的目的,甚至引起更多的代谢紊乱。随着对机体在应激下代谢亢进的认识加深及其与饥饿性代谢反应的区别,1987年提出代谢支持的概念。其目的是保护和支持器官的功能与结构,推进各种代谢通路,不致于因不当的营养供给而加重机体器官和功能的损害。

  第二节营养物质的需要量

  健康人的变化因素少,因此可根据身高、体重、年龄、性别等较易获得的数据推算出基础能量消耗(BEE),较为常用的有Harris-Benediet公式和Shizgal-Rosa公式。但这些公式用于手术后病人,计算结果与实测结果有很大差异,最主要的原因是手术创伤后应激病人的病理生理变化完全不同于健康人,其能量代谢与正常人也完全不同。因此计算病人的能量需要量应加上临床校正系数,可以接近用间接能量仪测定的能量需要量,所计算能量的15%~20%为供氮量,每克氮为6.25g蛋白质,每克蛋白质产生16.72kJ能量。

  计算健康人BEE的常用公式:

  男性BEE(Kcal)=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A

  女性BEE(Kcal)=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A W——体重(Kg);H——身高(cm);A——年龄(岁)。

  成年人每日需要的热量与氮量也可粗略地按体重计算。正常状态下所需要的热量为

  105~125kJ,蛋白质1.0~1.5g/kg,热氮比为522~627kJ:1g。但是,对严重应激状态下的危重病人供给过多的热量,特别是使用大量高渗葡萄糖作为热源,会产生某些有害的结果,容易发生唿吸衰竭、淤胆、肝功能损害、高糖高渗非酮性昏迷等并发症。在这种情况下,营养供给中应增加氮量,减少热量,降低热氮比率,即给予代谢支持,其应用原则是:①支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成。②减少葡萄糖负荷,40%的非蛋白热量由脂肪乳剂供给。③每日蛋白质的供给增至2~3g/kg。④每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过418kJ:1g。

  第三节营养支持的方法

  营养支持的方法可分为肠外与肠内两大类,选择的依据是:①病人的病情是否允许经胃肠道进食,当有胃肠道穿孔、肠道炎性疾病、胆道感染时,为了使消化道休息,禁食本身也是治疗方法之一;②胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要;③病人的胃肠功能是否紊乱,腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食,但腹腔外疾患(如感染)也常致胃肠道功能紊乱、病人不能经胃肠道进食或进食量很少;④病人有无肠外营养支持的禁忌,如心衰、肾功能障碍等。

  肠内营养(EN)可以经口服,也可以经胃造口、鼻胃管、空肠造口等途径。如病人所需的全部营养素完全经胃肠道供给即称之为完全肠内营养(TEN),适用于胃肠道功能正常或有部分功能的病人。若肠内营养补充量不足,可再从静脉补充。

  肠外营养可以是完全肠外营养(TPN),即病人所需要的全部能量与氮量从胃肠外供给,同时也含有供给病人全部营养素之意,可以采用腔静脉或周围静脉的途径。脂肪乳剂的临床应用使经周围静脉营养支持成为可能,其并发症尤其是与静脉导管有关的并发症少,但营养补充量较少,故可按下列原则选择营养支持方法:①肠外营养与肠内营养两者之间应优先选择肠内营养;②周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养;③肠内营养不足时,可用肠外营养加强;④营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养;⑤营养支持时间较长应设法应用肠内营养。

  一、肠外营养

  (一)氮源的选择

  直接输注完整的蛋白质来供给病人营养支持的氮源是不可取的。全血及血浆清蛋白在机体内的半寿期一般较长,需分解成氨基酸方能被机体利用,并可引起免疫抑制、传染疾病等问题,仅能做补偿疗法。复方氨基酸溶液是提供生理性氮源的制剂。必须强调,氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源,而不是作为供给机体能量之用。

  复方氨基酸混合液组成模式必须合理,缺少某种氨基酸或其量不足,蛋白质的合成就可能发生障碍或只按这种不足的比例进行,同时输注不平衡氨基酸,可使血氨升高,扰乱血浆氨基酸的分布,使蛋白质合成不能正常进行。

  有20多种氨基酸是合成蛋白质的原料,以营养支持为目的的氮基酸制剂应含有血液中的各种氨基酸,且相互比例应适当,称之为平衡型氨基酸液。目前国产的营养型氨基酸制剂有多种,在选择氨基酸制剂时,应考虑氨基酸溶液所提供的总氮量必须充分满足病人的需要,混合液中必须含有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸,同时制剂中应提供多种非必需氨基酸。经临床验证具有较高的生物值,输入机体后很少干扰正常血浆氨基酸谱,在尿中丢失量小。

  给手术创伤后应激病人输注含较高BCAA的复方氨基酸制剂有下述优点:①补充外源性BCAA,减少肌肉的分解;②促进肝与器官蛋白质的合成,有利于机体从手术创伤中恢复;③BCAA能在肝外组织中代谢供能,不增加肝的负担。由于平衡型氨基酸制剂中已有高达23%的BCAA,通常能较好地满足多数手术病人的需要。但对合并有肝功能不全的手术病人,应用的氨基酸制剂则宜在平衡的基础上增加BCAA的比例。

  (二)能源的选择

  1.葡萄糖葡萄糖最符合人体生理上的要求,输入血液后,在酶和内分泌激素(如胰岛素)的作用下,很快被代谢成CO2和H2O,放出能量,剩余的以糖原的形式贮存在肝或肌肉细胞内。有些器官和组织(如中枢神经细胞、红细胞等)必须依赖葡萄糖供能,每日需100~150g,如不能自外源获得能量,体内以糖原形式储存的300~400g葡萄糖很快耗竭,此时机体所必需的葡萄糖由生糖氨基酸的糖异生提供,这样将导致氨基酸利用率下降,加重机体负担。

  葡萄糖是肠外营养主要的能量来源,但是葡萄糖的代谢必须依赖于胰岛素,对糖尿病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病人必须补充外源性胰岛素。在严重应激状态时,体内存在胰岛素阻抗,即使供给外源性胰岛素,糖的利用仍较差。此时更需严密监测血糖并供给适当比例的胰岛素。胰岛素不仅促进葡萄糖的氧化供能,也是一种亲肝因子,有利于病人肝功能的改善。葡萄糖加外源性胰岛素是肠外营养常用的能量供给方式。但是对严重应激状况下的病人,特别是合并有多器官功能障碍或衰竭者,使用大量高渗葡萄糖作为单一的能源会产生某些有害的结果,包括:①静息能量消耗增加;②CO2产生过多;③脂肪肝综合征;④高血糖及高渗性并发症;⑤去甲肾上腺素分泌增多及其所致的神经内分泌系统反应;⑥机体脂肪增多,而蛋白质持续分解消耗;⑦体内有限的糖异生抑制。因此,对高代谢器官衰竭者,葡萄糖的输液速度度每分钟不应超过4mg/kg。

  2.脂肪脂肪乳剂被认为是一种提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸的较理想的静脉制剂,其作用特点有:①所含热量高,氧化1g脂肪提供37.62kJ,因此在输入较少水分的情况下脂肪乳剂可供给较多的热量,对液体摄取量受限的病人尤为适用。②可提供机体必需脂肪酸和甘油三酯,维持机体脂肪组织的恒定,防止单用糖类进行肠外营养引起的必需脂肪酸缺乏症。③脂肪乳剂的渗透分子浓度与血液相似,对静脉壁无刺激,可经周围静脉输入,极少发生高渗综合征和血栓性静脉炎等副反应。④脂肪作为脂溶性维生素的载体,利用脂溶性维生素。并可减少脂溶性维生素的氧化。⑤脂肪乳剂无利尿作用,亦不自尿和粪中失去。由于脂肪乳剂具有许多其他非蛋白能源所不及的优点,它已在肠外营养中广为应用,成为不可缺少的蛋白质能源之一。

  脂肪乳剂在血液中水解为脂肪酸和甘油,脂肪酸因碳链的长度而有所区别。目前临床上普遍应用的是以长链甘油三酯(LCT)为主的乳剂,肉毒碱是LCT进入线粒体氧化的辅助因子,创伤、感染等多种因素及其病理生理改变都限制组织肉毒碱水平,高代谢状态下肉毒碱的内源性合成不足以补偿尿中排泄量,引起血浆和组织的肉毒碱水平下降,导致LCT的代谢和利用障碍。同时。以LCT为主的脂肪乳剂可阻塞单核—吞噬细胞系统,影响白细胞活性、致机体免疫功能下降。而中链甘油三酯(LCT)进入线粒体无需肉毒碱,因此易于被全身大多数组织摄取和氧化,不会在血液内和肝内蓄积,故MCT,是肝胆疾患病人更理想的脂肪乳剂。但MCT不含必需脂肪酸(亚油酸、亚麻酸),故提倡使用1:1的LCT/MCT甘油三酯混合液。

  脂肪乳剂与葡萄糖同用可提供更多的能量并改善氮平衡,但全部依靠脂肪乳剂并不能达到节氮的作用,中枢神经细胞和红细胞等必须依赖葡萄糖供能,脂肪酸最后进入三羟酸循环彻底氧化时需要有一定量的草酸乙酸,后者由碳水化合物产生,故脂肪乳剂需要与葡萄糖同用,脂肪所供给的能量占总能量的30%~50%为合适。我国成人脂肪乳剂的常用量为每天1~2g/kg,高代谢状态下可适当增加。

  二、肠内营养

  (一)肠内营养的优点

  肠内营养的营养物质系经肠道和门静脉所吸收,故能更好地被机体所利用。EN还可以改善和维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性,维护肠道黏膜屏障,减少肠道细菌移位及肠源性感染的发生,其作用机制包括:①维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度,保持黏膜的机械屏障;②维持肠道固有菌丛的正常生长,保持黏膜的生物屏障;③有助于肠道细胞正常分泌IgA,保持黏膜的免疫屏障;④刺激胃酸及胃蛋白酶分泌,保持黏膜的化学屏障;⑤刺激消化液和胃肠道激素的分泌,促进胆囊收缩、胃肠蠕动,增加内脏血流,使代谢更符合生理过程,减少了肝胆并发症的发生率。创伤、感染等应激病人易合并代谢受损,TPN易使机体代谢偏离生理过程,代谢并发症增加,此时EN显得尤为重要,故临床医师应充分考虑和利用肠道功能的优点。EN可单独应用,亦可与经周围静脉或中心静脉的营养支持联合应用,以减少静脉营养的用量,减少并发症。而且FN对技术和设备的要求较低,临床易于管理,费用低廉。

  (二)肠内营养物质的选择

  肠内营养物质的选择应考虑以下因素:①评定病人的营养状况,确定营养需要量,高代谢状态的病人应选择高能量类型的配方。②根据病人消化吸收能力,确定配方中营养物质的形式。消化功能受损〔如胆道梗阻、胰腺炎)或吸收功能障碍(如广泛肠切除、放射性肠炎)的病人,可能需要简单、易吸收的配方(如水解蛋白、肽或氨基酸、低聚糖、低脂);如消化道功能完好,则可选择含完整蛋白质、多聚糖或较多脂肪的肠内营养配方。③应考虑肠内营养喂养途径,直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗的配方。④应考虑病人对某些营养物质过敏或不能耐受,若病人出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀等,又不能停止营养补充的病人,则宜改用肠外营养。

  要素饮食是指包括自然食物中的各种营养素,含有氨基酸、葡萄糖、脂肪、多种维生素和矿物质(含微量元素)的治疗饮食。要素饮食的配方均为化学组成明确的膳食,采用现代食品技术和制药技术人工配成,含有人体必需的各种营养素,加水后能形成溶液或较稳定的悬浮液。要素饮食的配方均为化学组成明确的膳食,是根据病理生理和生物化学知识,采用现代食品技术人工配成,含有人体必需的各种营养素,加水后能形成溶液或较稳定的悬浮液。要素饮食的氮源来自氨基酸混合物或低聚肽的蛋白水解物,不含有高分子蛋白质。主要热量来源为碳水化合物(低聚糖或单糖),热量密度高,在不能进食的情况下,适量要素饮食就可代替正常饮食。大多数要素饮食中脂肪提供的热量仅占1%~2%,脂肪用来提供必需脂肪酸和作为脂溶性维生素的溶剂。要素饮食发展迅速,配方设计尽可能减少消化,对消化道刺激小,在肠内很少形成残渣。要素饮食发展迅速,配方常有改变,因此选用时应注意最新配方,特别应注意配方中蛋白质的来源。

  (三)肠内营养的输入途径

  肠内营养的输入途径有口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空肠造口、经内镜胃(肠)造口等,临床上应用最多的是鼻胃插管和空肠造口两种途径。

  1.鼻胃插管喂养途径其优点在于胃的容量大,对营养液的渗透浓度不敏感,适用于各种肠内营养液的输入,但缺点是有反流及吸入气管的危险,对容易产生这种情况的病例,宜用鼻肠管喂养。对预期管饲时间较长的病人,最好选用手术造口的喂养途径。早期采用粗硬的橡胶管或聚氯乙烯管,长期使用对鼻咽、食管黏膜有刺激,易引起炎症甚至局部压迫性坏死。现改用硅胶或聚氨酯的喂养管,由于管细质软,病人感觉舒适,容易耐受。

  2.空肠造口喂养途径其优点有:①较少发生液体饮食反流而引起的呕吐和误吸;②EN支持与胃、十二指肠减压可同时进行,对胃、十二指肠瘘及胰腺疾病病人尤为适宜;③喂养管可长期放置,适用于需长期营养支持的病人;④病人能同时经口摄食;⑤病人无明显不适,机体和心理负担小,活动方便。

  空肠造口有两种手术方法,即空肠穿刺插管造口与空肠切开插管造口,可在原发疾病手术的同时附加完成、亦可单独施行。考虑到手术后病人的恢复和营养需要,上述病人在原发疾病手术治疗的同时宜施行空肠造口:①手术时有营养不良的病人;②重大复杂的上腹部手术后早期肠道营养输注;③坏死性胰腺炎;④需要剖腹探查的多处创伤病人;⑤准备手术后行放疗或化疗的病人;⑥食管、胃及十二指肠手术后备用性空肠造口。以备发生吻合口瘘等并发症时维持营养用。

  第四节营养支持并发症的防治

  一、肠外营养并发症的防治

  1.导管性并发症随着经周围静脉营养支持的开展,以及腔静脉置管技术的规范化和日趋熟练。过去被认为是,可怕的腔静脉置管并发症,如气胸、神经血管损伤、导管栓子、静脉栓塞、空气栓塞等现象已很少发生。而由导管引起的感染或败血症仍是当前肠外营养治疗过程中值得重视的并发症,病人常因此而中断肠外营养支持,严重者可危及生命。导管性败血症有其特有的临床表现:①突发寒战、高热;②拔管前畏寒与发热呈持续性间歇发作;③导管拔除后8~12小时发热渐退;④导管尖与周围静脉血的细菌培养相一致。临床诊断一经确立,应立即拔除静脉导管并给予相应处理。确立导管感染前应除外其他原因引起的寒战、高热、高度怀疑有导管感染时亦应及时拔除导管,观察等待有时可使感染加重,导致严重后果、一般情况下导管拔除后12小时左右症状逐步缓解,症状持续3~5天以上则病情危重。

  2.代谢性并发症包括电解质紊乱、酸碱平衡失调、氮质血症等。其中最常见的是糖代谢紊乱,严重者可发生高糖高渗非酮性昏迷,其发生原因包括:①输入的总糖量或单位时间内输入的糖量过多;②病人原有糖尿病或隐性糖尿病,胰岛素分泌减少;③应激状态下体内糖原异常,并出现胰岛素阻抗现象;④应用肾上腺皮质激素,促进糖异生;⑤病人有肝疾患或肝功能障碍,体内糖的利用受限。高糖渗透性利尿将导致或加剧病人的内稳态失调,细胞内脱水是高糖高渗非酮性昏迷的主要病理生理改变。因此,病人接受TPN支持时,特别是在手术创作后,应注意:①逐步调节输入液中葡萄糖的浓度和输入速度,监测血糖水平在8.4mmol/L以下;②改变能源的结构,以脂肪乳剂提供30~50%的非蛋白能量;③加强临床监测,观察水、电解质的出入平衡状态,特别注意水、钠、钾的补充,及时纠正酸中毒;④按适当比例补充外源性胰岛素,促进葡萄糖的利用和转化;⑤若发现高糖渗透性利尿作用明显而采取相应措施不能逆转时,应停止输入高糖溶液。

  3.肝损害和胆汁淤积TPN时肝所处的环境及功能状态与正常进食时有明显不同,营养物质进入肝的形式在门静脉与肝动脉血流中的比例,淋巴系统(如乳糜管)的分流,以及随营养物进入肝的激素(胰岛素、胆囊收缩素)浓度等,在TPN支持时均不可能达到正常进食时的完美程度。因此就可能造成肝损害和胆汁淤积。特别是较长期接受TPN支持的病人,20~40%可出现肝酶谱异常,多在TPN支持2周后出现,胆囊呈弛缓状态,直径增长,肝组织病理检查表现为中央静脉周围肝窦扩张,汇管区纤维组织增加。小胆管增生,内有胆栓。在单纯用糖供给热量或非蛋白能量供给过多时,还可见到肝细胞的脂肪性变。由于对TPN导致肝胆系统损害的原因及机制尚未完全了解,因此,目前还没有确切的预防和治疗方法。近年的研究表明,TPN引起肝损害和胆汁淤积的防治措施包括:①有效地控制感染,特别是腹腔感染;②降低TPN配方中非蛋白能量;③减少糖的供给;④尽可能恢复肠道营养;⑤给予外源性缩胆素(CCK);⑥补充腺苷蛋氨酸。

  二、肠内营养的并发症及其防治

  1.误吸因呕吐导致的误吸常见于虚弱、昏迷的病人,有食管反流者尤易发生。由于病人胃肠功能低下,胃肠蠕动缓慢,输入的营养液潴留在胃肠道内,或突然增加输注速率而引起腹胀,发生呕吐。在咳嗽或呕吐后的病人容易发生误吸。由于要素饮食中的氨基酸pH较低,对支气管黏膜刺激性较强,一旦发生吸入性肺炎,比较严重。所以应注意喂养管的位置及灌注速率,采取床头抬高30°、避免夜间灌注、检查胃充盈程度及胃内残留量等措施,均有助于防止误吸,若胃内残留量超过100~150mL,应减慢或停止输入。

  2.腹泻为EN支持中最常见并发症。少数病人因腹泻而被迫停用EN,严重者可有脱水、肾前性功能损害,应引起高度重视。腹泻的原因有:①肠腔内渗透负荷过重;②小肠对脂肪不耐受;③饮食通过肠腔时间缩短,胆盐不能再吸收;④饮食中葡萄糖被肠内细菌转变为乳酸;⑤饮食被细菌或真菌污染致细菌性或真菌性肠炎;⑥营养液温度太低;⑦低清蛋白血症。腹泻通常发生于EN开始及使用高渗饮食时,临床上应对腹泻的原因作出评估,以避免遗漏潜在的胃肠道疾患。腹泻通常易于纠正,输注的饮食应新鲜配制并低温保存,减低饮食浓度或放慢输注速度以及在饮食中加入抗痉挛或收敛药物可控制腹泻。血清白蛋白有助于维持胶体渗透压,增加肠绒毛毛细血管吸收能力。血清白蛋白水平降低,可使绒毛吸收能力下降,引起吸收障碍和腹泻,可在EN的同时经静脉补充血清白蛋白。临床上亦可利用腹泻作为确定EN支持用量的上限。处理无效的严重腹泻病人应停止EN。

  3.水、电解质失衡脱水、高钠、高氯和氮质血症发生的原因主要是水的供应不足,也有因为摄入高钠饮食而肾的排钠功能不全所引起。高渗营养液引起腹泻后会加重脱水、高血钠,严重者可有发热、昏迷,甚至造成死亡。多数病人的高钠血症系缺水而非钠过多引起,防治方法为供给无溶质水,加强病人的监护,观察血液中电解质的变化及尿素氮的水平,严格记录病人的出入量。

  4.血糖紊乱低血糖多发生于长期应用要素饮食而突然停止者,此类病人肠道已经适应吸收大量高浓度的糖,突然停止后,再加上其他形式的补充糖不够充分时,容易发生低血糖。缓慢停止要素饮食,或停用后以其他形式补充适量的糖,就可避免低血糖。高血糖症主要发生于老年或胰腺疾病病人的使用过程中,偶尔可发生高渗性非酮性昏迷。对不能耐受高糖的病人,应改用低糖饮食或给予胰岛素或口服降糖药物加以控制,并加强监测。

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