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肿瘤学研究论文 植入式静脉输液港应用于肿瘤患者现存的优劣势研究

2018-12-16 19:52:16来源:组稿人论文网作者:婷婷

  植入式静脉输液港(implantable venous access port,IVAP)又被称为植入式中央静脉导管系统(central venous port access system,CVPAS),是静脉输液的装置的一种,它通过手术固定在表皮组织下层,长期放置于病人体内,无外漏部分。主要的适用对象有:需要长期静脉给药者,需要静脉输注化疗药物者,需要输注高渗性溶液如肠外营养液者等。输液港的应用可以减少病人因为静脉穿刺失败而造成的痛苦,减少护士穿刺的失败率,避免输液过程中刺激性药物如化疗药对于外周静脉的伤害,可以高流量输液,高渗溶液能迅速被血液稀释等优点,在临床有较好的应用前景。但同时也存在感染,药物外渗,回抽障碍,窦道形成,夹闭综合症等并发症。本文就输液港应用于肿瘤患者现存的优势劣势综述如下,以帮助护士更好的选择和使用植入式静脉输液港。

  植入式静脉输液港的优势

  1.1 对比经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)

  IVPA与PICC是近年临床上常用于恶性肿瘤化疗的两种深静脉置管技术,与PICC比较而言,IVPA具有留置时间长、并发症发生率低且对患者带管期间的生活质量影响较小等优点, 是一种更为安全有效、护理便捷、相对舒适的静脉通路,在恶性肿瘤患者的化学治疗中值得广泛推广。留置1年以上,IVPA的总费用反而低于PICC,可以推荐经济压力不大、需要长时间大剂量静脉应用化疗药物的恶性肿瘤患者使用IVPA。并发症发生率对比如下:IVPA管道较PICC粗,堵塞概率相对较小;IVPA维护周期长,四周一次,PICC维护周期短,一周一次,PICC污染穿刺部位以及导管接头的几率就大了IVPA的四倍;PICC穿刺通常从肘窝静脉进入上腔静脉,IVPA是从锁骨下静脉进入上腔静脉,两个的穿刺静脉相比,IVPA的管径大,静脉瓣也没有PICC的多,静脉炎的发生率自然也大大降低了;IVPA完全埋植入皮下而无外露部分,同时静脉内导管走行距离较短,导管移位发生率低。在没有插入蝶翼针的时候可以和正常人一样洗澡、游泳,外观美观不易看出,每四周换药一次,换药周期长,对生活影响小,更为便捷。PICC在肿瘤患儿使用过程中拔管率较IVPA高。

  1.2 对比静脉留置针(PIV)

  IVPA一次蝶翼针穿刺可以保留七天,静脉留置针一次静脉穿刺可以保留三到四天。静脉留置针对外周血管的要求高,必须弹性好且平直,肿瘤患者和老年人皮下脂肪薄不易包扎,老年肿瘤患者血管脆性大,容易皮下血肿和药液外漏。IVPA对外周血管无要求,损伤小,维护少[4]。化疗药物可以直接进入中心静脉,有利于外周静脉的保护。

  1.3 恶性肿瘤患儿的应用优势

  近年来小儿血液系统恶性疾病以及实体恶性肿瘤发病率在增高,患儿因年龄特殊性,静脉不明显,外周穿刺失败率高,容易反复穿刺,增加患儿痛苦,家长期待减少化疗中的痛苦,医护人员愈加重视安全的血管通路的选择。 杜琳等研究显示,在白血病病儿的化疗中,PIV、CVC(中心静脉置管)、PICC相对于IVPA而言,一次置管的成功率低、留置的时间短、日常维护的时间长、完成化疗周期的机率小,各方面对比下来均处于劣势地位,因此更推荐白血病病儿选用IVPA。儿童不同于成人,成人所有器官组织都已成熟,儿童的血管组织还未成熟,机体是处于发育中的,而反复的血管穿刺以及化疗药物的刺激均不利于儿童的生长发育,IVPA可最大程度地降低反复注射对局部组织的不良刺激,减少其对患儿生长发育的影响。IVPA置管后的并发症如渗血、静脉炎、堵管、疼痛、导管脱出、感染等的发生率对比PIV、CVC、PICC都得到了明显的降低,白血病患儿选择IVPA进行化疗可有效规避并发症带来的痛苦,使得化疗能够持续顺利的完成每一个疗程,增加患儿与家长的满意度。选择了IVPA,在保证疗效和安全性的同时,护士需要对家长进行健康教育,促进医护人员与患儿家属共同参与维护与观察,从而保证IVPA的长期使用。

  静脉输液港的劣势及护理干预

  2.1输液障碍

  2.1.1肿瘤患者由于恶液质导致身体在短时间内不断消瘦,失去脂肪组织和肌肉组织支撑的泵体容易发生移位以及导管扭曲打折,消瘦还会导致表面不平,针头紧贴底座。可以让病人取仰卧位或肩臂上抬,消瘦病人可用无菌纱布垫高胸壁凹陷,若仍然输液障碍就需拍胸片,考虑导管损伤断裂狭窄严重。

  2.1.2囊腔制作较大会造成注射座翻转导管打折,手术的医生手术前准确测量导管行经路线的长度及输液港囊腔的直径大小,手术中应利用数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA),在成像清晰下做手术,将泵体固定于不移位的肌层中,导管的长度和末端位置合适。护士操作时需检查针头是否紧贴底部,用无菌透明敷贴固定蝶翼以防脱落。

  2.1.3血栓形成是最常见的原因,如何能有效预防导管堵塞,关键就在于脉冲式冲管以及正压封管,回抽血后需及时冲管避免导管内形成凝血。先用生理盐水推注,如阻力大不可强推,而应用尿激酶,肝素钠溶栓治疗。若长期溶栓无效需手术取出静脉输液港,为了避免给患者身体经济上造成损害,护士应规范操作防范血栓性堵塞。

  2.1.4纤维蛋白鞘 长期使用后中心静脉导管的表面会包裹着一层膜状物,这就是纤维蛋白鞘,它是由由细胞和非细胞成分组成,它会阻碍护士从中心静脉回抽血液。脉冲式冲管能使导管头摆动,避免纤维蛋白鞘的形成包裹。当回抽障碍时,DSA造影显示纤维蛋白鞘形成,可用尿激酶快速正压溶栓一到三次,解除回抽障碍。

  2.1.5夹闭综合征即Pinch off 综合征, 第一肋骨和锁骨之间的间隙很狭小,这会使得从这个间隙进入锁骨下静脉的导管受到两块骨头的同时作用力,挤压导管形成导管中的一段狭窄使得输液不畅,严重的话会阻断导管通路使得输液停滞,这也会使得导管损伤,甚至于导管断裂。临床上观察到输液障碍,护士可嘱咐病人做胸肩部的内收外展运动,若内收时输液不畅,而外展时输液通畅,同时病人会在推注药液时表现出痛苦面容,可高度怀疑是夹闭综合征,护士需请来医生立即为病人进行摄片确诊,一旦确诊,护士应协助医生采用手术取出或改变穿刺路径重新置入。

  2.1.6药物沉淀 注射座在长期多次反复使用后会沉积很多药物微粒,这也是导致输液障碍的原因之一.肖书萍等发现2例导管堵塞患者均在输液障碍前有过连续两次使用IVPA滴注伊曲康唑的用药史,因此考虑伊曲康唑颗粒就是在导管及底座内沉积的白色小颗粒物质。伊曲康唑注射液在配制过程中容易发生混浊沉淀,很多和伊曲康唑注射液有同样黏稠性质的药物在输注时因速度比较慢,很容易凝集沉淀于导管和底座内从而发生堵管的现象,如果遇到这种药物,建议重新开放一条静脉通道,专门用于输注这一类药物,可以避免药物沉淀造成输液港废弃带来的不必要经济及生理上的损失。 如果必须使用输液港输注包括血液制品、脂肪乳在内的各种高浓度黏稠的药物,在输入的前后,护士应反复冲洗干净输液管道后才能输注。

  2.1.7 导管脱落或断裂 如果在出现输液障碍的同时观察到周围组织发生肿胀,考虑为导管发生了脱落或者是断裂,护士需立即停止向输液港输液,请医生摄片进行诊断。较小型号如留置针冲管时所用的5ml注射器在给IVPA冲管时会造成压力过大损伤输液港及导管,输液港存在不同的类型有耐高压型还有常压型,不同型号的输液港耐压参数也不同,护士需要对这些做好评估才能选择合适的冲管以及封管的注射器,临床上多数使用10ml以上的注射器冲管或封管避免高压冲管导致的输液港导管损伤及其脱落移位所引起各种并发症

  2.2感染

  IVPA留置时间长,相对而言感染的几率也随之增大。静脉港的常见并发症中还有感染。导管穿刺及护理过程中没有严格遵守无菌原则,输液或输液管路受到了污染,穿刺处皮肤本身有污染等都是导致感染的主要原因。感染能够导致血栓形成,使得输液障碍。

  2.2.1感染的预防最重要,操作过程规范,严格执行无菌原则。制作静脉港的维护手册发给患者及家属,教会患者自我观察,保护输液港周围皮肤清洁干燥。[9]肿瘤患者在化疗过程中抵抗力和免疫力有所下降,且肿瘤病人在化疗过后都会有口腔溃疡、恶心呕吐、食欲下降等化疗药物副作用,这些副作用会造成的摄入减少,营养不良,抵御病原微生物的能力减弱,这些都是导致感染的重要因素,所以要加强饮食指导,必要时要静脉高营养治疗。

  2.2.2静脉港的使用费用较高,患者出现感染后的处理显得尤为重要。通常有两种处理方法应对IVPA发生感染,一个是取出IVPA重置及一个是抗菌药物封管,这里首选抗菌药物封管。王伟娜等[9]研究表明,IVPA发生感染后,应首先应用左氧氟沙星原液静脉封管,然后根据药敏结果选择敏感高效的抗生素应用于全身,同时仍然使用左氧氟沙星封管,感染消失的时间明显被缩短,也有效地降低了拔管率。

  2.3药物外渗

  药物外渗中最严重的就是化疗药物外渗,因为化疗药物有很强的细胞毒性,会造成胸部和颈部组织炎症坏死甚至造成器官性功能障碍。及时的发现诊断和有效正确的处理显得尤为重要。术后会存在切口渗血、渗液,呈现的是淡血性液体,肉眼无法与化疗药物相区别,容易被护士忽略。所以使用IVPA输液过程中,如果发现输液港港座部位软组织发生肿胀,患者主诉有烧灼感、疼痛、麻木、瘙痒等不适。肿胀提示输液外渗,护士先不拔除蝶翼针,立即行输液港造影排除外渗。确诊外渗后立即回抽输液港内液体,并进行导管抓捕取出术,使用利多卡因和地塞米松在外渗局部进行封闭,使用马铃薯片,50%硫酸镁和复方七叶皂苷钠交替外敷。

  2.4窦道形成

  在治疗期间反复在输液港体进针会导致窦道形成,患者主诉输液港底座处红、肿、痛,局部皮温升高,穿刺针眼未愈合,挤压时甚至出现白色分泌物。拔针时消毒不严格会造成针眼反复感染形成窦道,护士应严格消毒针眼,同时仔细观察,及时发现窦道形成前的细微变化。患者在多次化疗后免疫力低下,也是针眼愈合不良的原因之一,护士应做好健康教育,强调维护和观察的重要性。窦道形成后用75%酒精和0.5%碘伏各消毒三遍,百托邦外敷,无菌敷料覆盖,重复换药观察促进窦道愈合,口服抗生素抗感染,待窦道愈合后重新使用输液港。

  小结

  综上所述,植入式静脉输液港应用于肿瘤患者的治疗优势是显而易见的,对比其他静脉途径,无论是对病人的生活影响小,还是对护士操作便捷都是有很大优势的,IVPA的劣势也是许多静脉置管共通的并发症,各类文献都表明,IVPA虽然存在这些并发症,可实际发生率要远低于其他静脉途径。IVPA存在的最大的劣势在于价格昂贵,对于经济负担较重的家庭来说,一旦出现并发症导致输液港不可用,将会造成较大的经济损失和身体上的痛苦。但随着经济水平的提高,会有越来越多的肿瘤患者选择这一安全舒适,护理简单的封闭式长期输液系统。在输液港的普及过程中,制定专项护理,常规操作流程和考核制度,及时观察和处理并发症,做好患者及其家属的健康宣教,能够大大降低并发症的发生减少更换输液港给患者的经济和身体上带来的伤害。

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