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医疗保险论文 贵州省城镇居民医疗保险存在的问题以及解决措施

2018-12-21 17:28:56来源:组稿人论文网作者:婷婷

  城镇居民医疗保险是社会基本医疗保险中的重要组成部分,基本医疗保险就是为了满足城镇居民对医疗健康服务的需求以及其中风险的应对,制定的重要社会保障制度,实行一种多渠道的筹资机制,采取以家庭(个人)缴费为主,政府财政补助为辅相结合的筹资方式,根据每个人缴费标准和待遇水平相一致的原则,为城镇居民提供公平、公正地医疗保险服务需求,促进社会经济发展。贵阳市作为贵州省省会中心较早开展城镇居民基本医疗保险工作的试点城市之一,在不断完善城镇医疗保险体系的基础上,经过近几年的深入发展已初步建成了“低水平、多层次、广覆盖”的医疗服务保障体系,一定程度上享受到应有的医疗保险服务,取得了一定的成效,实现了百万人入保的目标。但是,在改革发展的过程中仍然存在诸多问题以及不足之处,如国家财政负担居高不下投入少、医疗资源配置结构不合理、医疗保险经办机构管理水平和社区医疗服务水平出现大幅度偏差,政府还要加大财政支持,确保专项资金足额投入。

  1. 贵州省城镇居民基本医疗保险现状及改革

  1.1贵州省城镇居民基本医疗保险现状

  1.1.1居民医疗保险统筹层次低

  由于贵州省各地区经济发展水平的差异性和不平衡性,让许多参保居民生活在同一个城市却不能享有同样的待遇,目前很多地区医疗保障制度的统筹层次仍处于区、县、市范围的统筹,不仅统筹层次低,还不利于风险分散与资金在省范围内运行和调剂发挥更大的作用。因此,从保障水平角度分析,主要还是因为贵州省经济发展水平呈现出的差异性和不平衡性原因所致,导致现有的经济发展水平难以满足人民群众的需求,许多地区还是普遍以保障住院和门诊大病支出为主,最高报销上限也成为保障住院和门诊大病的当务之急。

  1.1.2覆盖制度有待全面化

  制度安排的广覆盖不等于现实中的全面覆盖。城镇居民参保人数还不尽如意,真正意义上未能实现全民参保的目标。首先有一部分弱势群体就受到缴费限制,其次报销比例也并不高,相比之下与新农合的报销比例还存在着较大的差距。目前很多地区都出现争议是否应该将灵活的就业人员、大学生和进城打工的农民工纳入城镇居民医疗保险队伍中来,由于保险制度没有明确规定,所以导致他们的参保率不高,参保结构单一,存在老、少、弱、残参保,年轻力壮不保等现象。广大的贫困弱势群体经济收入相当微薄,无力加入城镇居民基本医疗保障范畴,这些特殊群体大多都是享受城镇居民最低生活保障制度的贫困人群,参与社会事务的能力比较低,所获得的经济收入大多都是依靠最低生活保障制度领取的救助金,但也仅仅只是能够勉强维持生计,由于没有经济能力加入医疗保险的队伍中所被淘汰,导致这一部分弱势群体根本无法享受到国家最基本的医疗保障。

  1.1.3城镇居民的界定范围模糊

  我国城乡结构的调整和户籍制度的改革,使得城乡结构组成尤为复杂,界定范围划分不清,所以难以区分,加剧了边缘群体的极度忽视,迫使他们的医疗保障遭到缺失,加上社会流动人群日益频繁,城镇居民的身份更加难以界定,而居民医疗保险制度中对参保对象城镇非从业人员的界定范围较为模糊,其覆盖面积均存在分歧,从而容易疏漏一些群体,一部分单位及个人的参保意识不强、征缴渠道不明确等其他因素,导致就业群体医疗保障网基本不存在,他们几乎大多都是游离在医疗保障范围体系之外,其中农民工群体的医疗保障缺失情况突出最为严重。

  1.2贵州省城镇居民基本医疗保险改革

  1.2.1合理确定医疗保险待遇

  据目前贵州省城镇居民医疗保险状况来看,我省还需要大量提高城镇居民的大病医疗保障水平。扩大医疗报销水平,医疗报销比例和范围,解决城镇居民看病难的问题。无论是在门诊诊疗的保障方式上,还是降低医疗机构的住院门槛费用,都要从人民群众的切身利益出发,促使更多的居民看得起病,同时还要建立健全和完善医疗救助制度,制定科学合理的救助方案。为城镇居民中的弱势群体贫困居民提供更好的医疗保障救助,减少导致疾病看病难的问题。

  1.2.2完善结算方式确保基金的平稳运行

  医疗保险制度中科学合理地结算医疗费用是医疗保险基金正常使用和运行的重要因素。必须要运用科学合理的结算方式和监管手段来控制费用的超标情况,我们在改革中应坚持“以收定支,收支平衡”居民医保自愿原则,更加注重改革创新。结算管理工作应向科学化、规范化和制度化转变,寻求探索不同的结算方式,取长补短,优势互补,以复合型的医疗费用结算方式代替现在因循守旧的结算方式,充分发挥医院作为医疗服务机构的自主管理职能,强化医院的自律和诚信意识,保证管理制度的规范化和标准化,加强医疗机构成本的核算,坚持医疗保险财务与业务的相一致的原则,这样既可以从根源上确保城镇居民看病基金的安全完整和平稳运行,又能提高医疗保险的监督管理效率,还能保证医疗保险基金的合理使用

  1.2.3建立医疗保险联网

  随着就医人数的逐年增加,人口流动性的日益加剧,参保人员异地就医需求得不到及时满足,很多人在非户籍地生活、工作和就学,为了能够减轻参保患者负担,异地就医难的问题,实现全国医疗保险联网制度,相关政策应施行部分试点地区小范围联网,有利于患者有病及时就地医治,也有助于促进我国医疗保障合理资源配置均等化的实现,有效地化解个人支付费用与医保经办机构报销“两脱节”的矛盾,医保患者可以不必在参保地和当地就医两头跑,如此一来省心又省力。良好地发挥确保城镇居民异地就医或跨区域就医的有效链接,政府要加快工作步伐,加大统筹力度,,扩大统筹范围,政府加强医保政策宣传力度,促进激发参保人的积极性,医疗保险方案城镇居民异地就医困难能够很好地解决参保人员异地就医问题,政府和相关部门应尽快制定一套科学合理的医疗保障体系,科学、统一和规范的政策措施,开放网络,同时还要具备很强的可操作性。

  2.城镇居民基本医疗保险存在的问题

  2.1参保意识不强

  政府宣传工作不到位,宣传形式过于单调,几张报刊贴入张贴栏就算宣传工作结束,党的惠民政策没有遍及千家万户,深入人心,所以部分群众并没有加入到参保队伍中来,单从制度的实施方面来看,贵州省城镇居民医疗保障覆盖范围仍然存在诸多遗漏,导致贵州省城镇居民参保率始终达不到预期的效果。医疗保障方面甚至还不及以前的劳保医疗制度和公费医疗制度。

  2.2监督力度不够参保存在骗保现象

  由于医疗保险管理机制不健全,缺乏完整的监管制度,管理体系不完善,监管力度不够严格,医疗市场存在严重的信息不对称现象,部分城镇居民“无病不参保,有病才参保”【无病不保,有病参保】,医疗保险部门为完成上级下达的参保人数任务,虚报参保人数争取更多的上级补助资金,加之网络建设滞后,某些定点医院为了追求利益,有意增加医疗服务,造成医疗人员的道德缺失和违规服务现象。

  2.3制度运行未实现三项医疗保障制度有效衔接

  随着经济发展水平和社会城镇化的发展进程,经济结构和人口流动性的日益增加,参保人员的身份发生了明显变化,许多参保人员在短时间内因工作岗位、身份变动频繁可能发生不同变化,从城镇职工、城镇居民和农村居民的角色中不断转变;如在校大学生既在户籍所在地参加了城镇居民基本医疗保险,后来又在学校加入大学生医疗保险,原先缴纳的城镇居民基本医疗保险得不到有效利用,这一特殊群体的身份变化导致重复参保率非常高,重复参保不仅增加了城镇居民的经济负担,也不利于医疗保险机构服务和监管,同时还增加了政府财政支出的压力,而依附于户籍制度的医疗保险未能随着身份的变化而变化,这对城镇居民在不同区域的正常流动产生了严重制约,虽然三者之间的目的都是为了满足人民群众对基本医疗保险的需求以及其中风险的应对,但是在衔接上和运行过程中存在明显得冲突现象,制度运行过程中并没有受到较为有效的监督和管理,造成参保管理和信息系统不统一,使得人们对享有同等保障待遇颇为不满,社会医疗保险缺乏公平性,引发社会矛盾。

  2.4社区卫生服务平台建设滞后

  社区卫生工作尚未得到应有的重视,专项经费投入不足,政策扶持方面没有鼎力支持一视同仁,相关政策和医疗保险管理部门工作落实不到位。社区卫生服务承着“六位一体”的综合性服务重任,卫生机构力量薄弱,信誉低,工作条件简单,医疗设备稀缺简陋不够完善,医疗资源配置低效,难以为患者提供基本的医疗保障服务,从根本上解决城镇居民“看病难”的问题,医护人员的专业水平和整体素质较低,知识结构和能力方面都存在一定的缺陷,满足不了患者的基本卫生服务需求。所以,很多居民不愿意相信社区卫生服务机构所提供的医疗条件和医务人员的技术水平,患者普遍对医护人员医术产生怀疑和缺乏信心,选择去县、市以上的大医院看病。如凯里,2015年居民住院选择乡镇卫生院的仅占21.19%,县级医疗机构占32.43%,而市级以上医疗机构占52.07%,如此大的差距造成市级以上的医院人满为患,乡镇卫生院则人烟稀少、门可罗雀。

  3. 完善城镇居民医疗保险制度的对策

  3.1完善医疗付费方式,建立总额预付机制多种付费方式相结合

  由于我国医疗付费支付方式结构单一,医疗保险的结算方式在某种程度上存在着一定的缺陷,医疗保险付费制度不够完善,阻碍了医疗事业的收入以及可持续发展道路。政府应适当采用总额预付制结算方式缓解按项目付费方式的不足,建立总额预付制有利于提高医院的自身管理和运营效率,树立正确的医疗服务理念,抑制医疗费用过快上涨,确保医疗保险指标的科学性和合理性,规范医疗机构和医务人员的医疗行为。

  3.2加强医疗保险基金管理,提高医疗待遇给付机制

  医疗保险基金是我国社保制度合理运行的基础也是参保人员治病就医的基本保障,政府必须按照社会保险基金的管理规定,把医疗保险基金纳入财政专户,建立健全财务制度,加强管理和监督。适当提高城镇居民基本医疗保险基金给付水平,扩大医疗保险报销比例和范围,合理使用医疗保险基金,既要保证居民看病就医的必要支出,又要避免浪费现象。按照制度设计要求,城镇居民医疗保险基金可以划分为门诊家庭补助金、住院统筹基金和风险基金三大类。加强城镇居民医疗保险制度与医疗救助制度的衔接,并建立城镇居民大病统筹保险,减轻困难家庭、患大病人员医疗费用负担。

  3.2政府应加强主导作用,不断完善医疗保险政策

  扩大覆盖面积和保障范围,降低门槛,逐步提高医疗待遇,建立居民医疗保险政策宣传增长机制,广泛宣传城镇居民医疗保险政策,吸引更多居民参保。加强监督体系的建设,政府应适当增加居民医疗保险缴费补助,降低个人缴费水平。加大对医疗费用的审核和医疗服务的监督力度,规范医务人员的医疗行为,树立正确的医疗保险理念,有利于促进医院自身运营和管理优势,调整药品产业结构综合治理药品流通次序,建立药品控制机构,全国统一定价,设定最高限价,减少中间流通环节,降低药品成本,有效控制医院医疗费用总额,适当降低住院起付线;提高一、二级医院基金报销比例,让城镇居民基本医疗保险政策惠及千家万户家喻户晓,从而达到应保尽保的目的,将会大大提高居民投保热情,使更多的人民群众都能够享受到党和政府医疗保险政策带来的温暖。

  3.3 建立全民医保一体化,实现三项保险制度互通转换协调机制

  为了保证参保者在一定区域内正常流动,医疗保障管理部门应尽快完善基本医疗保障制度的管理运行机制,实现三项医疗保险互通转换协调机制是民心所向,有利于社会公平,减轻参保人员的经济负担,建立全民医保一体化基本医疗保障体系,将城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险进行制度整合,根据参保对象的经济水平和医疗需求设定不同的保险服务,满足不同经济水平人群的医疗保障需求,推动医疗机构转变运行机制。在全国范围内设立可以转账的医疗保险个人账户,使其适应个人身份、工作岗位或工作地点容易发生改变的这一特殊人群,但账户可以随人迁移,各地都能衔接,确保医疗保险工作健康有序发展,保费一旦缴纳后,就随身份变动而流动,终身拥有,全国通用。

  3.4加强社区卫生服务平台建设,提升其医疗保障功能

  大力推进社区卫生服务机构建设,加大各级政府财政对社区卫生服务机构的经费投入力度,保证社区卫生服务 “六位一体”工作的均衡发展,政策上应尽量向社区卫生服务机构倾斜,加快岗位工作人员的培训步伐,提高医务人员的专业水平和整体素质,大力引进专业的服务人员招纳贤士,避免人才的流失。构建良好的服务平台和信息网络建设,建立起功能齐全、结构合理、运转有效的医疗保障服务网络,完善社区卫生服务信息化管理体系,严格按照社会管理化、服务人性化的原则,实现资源市场配置和政府宏观调控的有机结合。要合理规划基层社区卫生服务机构网点,配备优秀的医护人员、医疗仪器和设备等,保障社区居民的医疗需求,加强社区卫生服务机构的基础设施,改善社区医疗的服务条件和环境。最后,加强社区卫生服务队伍建设,着重提高医疗技术服务水平。

  4.城镇居民基本医疗保险对家庭消费的影响

  4.1增加城镇居民收入

  城镇居民基本医疗保险能够有效促地进家庭消费支出,提升城镇居民的消费水平,拉动内需,增加低收入者的医疗保障投入,促进社会经济和谐发展。首先,在政府方面,要积极解决城镇居民的就业问题。构建完善的就业机制,并加大就业问题的财政投入,积极引导企业进行产业转型和升级,劳动密集型企业要逐渐向技术密集型企业转型。其次,政府必须贯彻落实居民就业的相关政策,保障好就业工作顺利实施开展,积极调查居民的就业情况,对于未就业人员,要想方设法促进就业。如组织社会公益性的技能培训,培养居民的技能,帮助居民有效就业。最后,要保障好居民的工资收入,制定合理的工资收入增长方案,以及提升最低工资水准。最低收入水平要以物价上升为参考依据,进行适当调整。以保障城镇居民具有保障性的收入,和基本的生活保障。加大对困难就业人员的扶持力度,积极鼓励居民多种方式就业,从而达到城镇居民整体收入水平的提升。

  4.2转变城镇居民消的费观念

  医疗保险对居民的家庭消费具有一定的促进作用,同时也能促进家庭消费,扩大内需。增加城镇居民医疗保险参与率,提升城镇居民的消费水平,要积极转变城镇居民的消费观念。鼓励城镇居民合理消费,且采用多种消费方式。积极鼓励和引导居民使用新的消费形式。如使用信用卡、电子支付、移动支付等新型的消费形式,更方便居民进行消费。同时,要完善城镇居民信用体系,建立个人信用制度,引导居民的超前信贷消费,刺激居民消费。不断加强对城镇居民消费类型的引导,让居民认识到城镇基本医疗保险制度的优越性,并普及相关法律常识,提升居民社会保险意识,提升居民消费的整体水平,以促进社会经济的总体向前发展,形成新的经济增长点。

  5.医院医疗保险工作面临的问题以及对策

  5.1医院医疗保险工作中面临的问题

  5.1.1医患关系日趋紧张

  医患关系紧张的原因主要体现在三个方面:一是患者自身原因。由于患者在对疾病的预后认识上缺乏知识性的不足,如极个别病人在治疗诊断中已经确诊无生命危险后来又因其他治疗之外的原因病故身亡,病人家属及亲戚朋友误认为是医务人员的医术不精,把责任归咎于医方,致使矛盾产生。医学发展至今还未达到可以治疗一切疾病的程度,病人过高的期望与诊断的实际结果产生偏差。二是医务人员的原因。据统计,在我国临床疾病诊断误诊率高达40%以上,因信息错误致使患者在医院和社保部门之间频繁往返,部分医护人员对相关政策不熟悉,或者工作态度不够认真,服务态度不佳,患者没有及时得知医疗保险的有关信息,有些本应享受医保待遇的患者得不到及时享有,增加了患者的不满情绪。三是医疗机构的原因。医疗机构对医务人员医德医风教育监管力度不到位,当出现医疗纠纷时,部分医疗单位包庇医生的责任引起患者不满,所以医疗机构也要承担很大一部分责任。加剧了医患之间的矛盾,造成医患关系紧张,甚至还有可能造成行动上冲突。除此之外,还有参保患者对医疗保险政策的知晓率普遍较低,根据医疗服务的特殊性和参保患者的特殊心里,一般情况下,医护人员在对患者进行医疗救治的具体过程中,医务人员要将医疗保险的支付范围和支付项目等内容详细告知患者,避免患者对医疗机构的不理解造成医患双方之间的矛盾。

  5.1.2医疗消费的结果不合理

  有的患者在看病的时候小病大治,出于某种特殊心里认为检查的项目越多越好,使用的药品越贵越好,正是因为这些原因所导致医疗消费结果不合理,高昂的医疗费用超出医疗保险范围。另外还有,医务人员对参保患者过度收取治疗费用导致医疗消费结果不合理,部分医院的不合理检查和不合理用药已经严重影响了社会和谐稳定,这在某种程度上已经造成了医疗保险资金浪费严重。

  5.1.3定点医疗机构缺乏有效的监督管理

  定点医院在医疗保险实施过程中起着至关重要的作用,但由于多方原因在工作的施展(发挥)过程中存在一定的(必然的)局限性,一是限制(制约)了参保人员可以(能够)选择就医(就诊)的医院减少(缩小)大打折扣,二是缩小了医院与医院之间的竞争压力,部分定点医院的还巧立名目多收费,服务态度极为恶劣,治疗费用蒸蒸日上,治疗质量却始终不能满足患者治愈需要。甚至有部分医护人员为了追求个人利益不惜罔顾职业道德,如过度收费、滥用药物和无故延长患者的住院时间等违规服务现象,这些问题需要引起政府机构和医保部门高度重视。

  5.2医院医疗保险工作实施过程中的对策

  5.2.1对医疗服务需方加强费用控制

  加强对参保人员医疗资源合理使用知识宣传,尽量将参保患者的医疗费用控制在基金支付范围内,引导参保人员合理消费,为了有效控制需方过度需求形成超前浪费,医院应当设立专门的医疗保险管理机构,对超前浪费者适当征收附加税,明确医疗保险资金的适用范围,确保医疗保险资金高效利用,从而降低医疗成本,减少不必要的费用支出,同时,需方还要树立自我保护意识和维权意识,对医务人员不合理的检查、用药、服务方面等加以拒绝,此外,医疗服务机构应在条件允许的情况下,积极推行考核制度和奖惩机制,在考核制度的管理之下,对患者进入医院以后进行各个环节的严格审核,一旦发现在医疗保险方面有违规违纪现象,及时进行通报批评和经济处罚,严重的将做出严肃处理,杜绝违规违纪现象腐败医疗机构。

  5.2.2加强与患者的沟通交流

  通过有效的沟通交流来减少医患双方的矛盾,建立完善的沟通机制多与参保患者进行沟通交流,同时也要加强医院内部人员之间的协同合作沟通交流,一方面可以有效缓解紧张的医患关系,化解双方矛盾,另一方面可以促进各医务人员之间的经验共享和心得交流,高效开展医疗保险服务工作。因此医院要高度重视医院内部人员的沟通交流,并督促每个医务人员都要把沟通交流工作落到实处,真正做好医疗保险工作。

  5.2.3提高治疗效果树立良好形象

  医院应当将工作重点放在提高治疗效果上,严格遵循因病施治、合理检查、合理用药的原则。减少不必要的重复检查或卫生资源浪费,有效控制不合理支出降低医疗成本,提高医疗技术水平和服务质量,规范医疗服务行为,创造良好的经营理念,竭尽全力为医疗保险的参保人员提供良好的就医服务,树立良好的形象全心全意为患者服务,才能真正赢得人民群众的青睐,只有在不断做好医疗保险资金合理支配的基础上,才能避免资金浪费,加强对参保患者医疗保险政策的宣传力度,从而实现经济利益和社会利益的双丰收。

  结语

  随着医疗保险改革力度不断加大,医疗保险的相关制度获得了良好的发展前景,与此同时,医疗保险工作具体执行过程中存在的问题也随之而来,面临的压力也越来越大,问题越来越多。原本医疗保险在建立之初就是不健全的,执行过程中必然会出现一系列问题阻碍医疗行业的发展前进。这样一来医院在医疗保险工作的实施开展过程中,需要各部门之间相互监督、相互配合、相互协调不断改进工作方面的不足,及时地查缺补漏,市场要充分发挥它的调节作用,政府必须加大对这一制度的运行监管和控制力度,进一步加强信息沟通,密切合作,切实提高医院的医疗保险工作质量,不断积累、不断改进,坚定信心顽强改革随时做好打持久战的准备。总有一天,我们会看到一个效果卓越,美好而稳定的新中国医疗保险制度,造福人类。

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