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医学综合论文 浅议蛛网膜下腔出血的法医学鉴定

2018-12-13 11:03:52来源:组稿人论文网作者:婷婷

  【摘 要】随着我国经济和交通的发展,颅脑损伤也渐渐成为比较常见的临床症状之一,且有着较高的死亡率。其中,蛛网膜下腔出血是颅脑损伤中常见的症状之一,也是相关法医鉴定中的重要组成。本文参考了众多国内相关文献,从蛛网膜下腔出血概念、发病机制、死亡机制、临床症状的方面阐述了蛛网膜下腔出血的相关基础内容,还从外伤性蛛网膜下腔出血和病理性蛛网膜下腔出血两方面讲述了其在法医学检验方面的鉴定要点,并通过实际案例加以探讨,希望能对蛛网膜下腔出血的法医学研究提供帮助。

  【关键字】蛛网膜下腔出血;法医学;鉴定;标准

  一、蛛网膜下腔出血概述

  (一)蛛网膜下腔出血概念

  蛛网膜下腔出血是一种蛛网膜下腔内血管破裂、血液流入蛛网膜下腔导致的脑损伤,它是由许多病因所造成的急性脑血管疾病。虽然其出血部位位于脑部,但由于脑脊液的抗凝血作用,一般情况下不会形成血肿。蛛网膜下腔出血主要可分为外伤性蛛网膜下腔出血与病理性蛛网膜下腔出血两种,对二者的区分是法医学鉴定的主要任务之一,也是重点。

  蛛网膜下腔出血的发病机制

  根据目前的研究,机械因素、化学因素和神经因素等均是其发病机制的一部分。蛛网膜下腔出血时血液流出、凝结以及形成脑水肿时产生的力,都是常见的机械因素,而这些因素会导致脑血管痉挛,从而使患者出现生命体征的改变。根据临床统计发现,出血时脑内分泌许多物质,如内皮素,会使大脑动脉长时间收缩,导致血管痉挛、迟发性脑缺血。另外,蛛网膜下腔出血使脑神经出现亢进,可能导致患者出现高血压、心肌缺血的改变或是脑血管痉挛。

  蛛网膜下腔出血作为一种出血性脑血管疾病,是非常危险的一种疾病,极易导致猝死。当蛛网膜下腔出血的出血量较大时,脑脊液循环发生改变,患者可能出现脑水肿、脑疝导致死亡。当出血量较大且出血快时,患者可能会出现全脑血管痉挛,从而导致急性脑缺血而使患者迅速死亡。

  二、蛛网膜下腔出血的临床症状

  (一)原发性临床症状

  当人在情绪激动、饮酒等情况下,既有可能诱发蛛网膜下腔出血,患者发病前会感到头痛、晕眩。其主要症状是突发性头痛、呕吐、意识障碍、颈项强直及脑膜刺激征及神经系统定位体征,对头部进行CT检查时会发现脑部有出血表现。

  蛛网膜下腔出血患者在发病时往往会突然头疼,同时可能伴随有呕吐、全身冷汗的现象,且头痛会逐渐变成全身疼痛,检查会发现颅内压在持续增高。蛛网膜下腔出现出血时,大多数患者在都会出现意识障碍,意识障碍的程度与持续时间和患者出血状况、脑损害程度有很大的关系。当然,也有部分患者蛛网膜下腔出现出血时仍保持神志清醒,但会有一些精神症状,危重者可能会出现谵妄。

  由于血液压迫颈丛神经,导致颈部的肌群出现痉挛,患者会感到颈部疼痛,这就是颈项强直。蛛网膜下腔出血后,患者通常会出现脑膜刺激征,会感到颈部痉挛僵直、下颏向下移动困难等,严重的患者甚至出现颈部无法移动的情况。除此之外,患者还会出现神经系统定位体征,临床表现为眼球运动障碍、身体偏瘫、肢体瘫痪等,不能小看这些症状,因为这往往表示患者蛛网膜下腔出血量较大,血液压迫脑组织,严重者甚至已经脑梗死。早期神经系统定位体征通常出现在出血的初期,持续时间较短,而晚期神经系统定位体征往往出现在出血3天以后,通常是因脑血管痉挛导致。更严重患者还会有脑神经功能障碍,这是是脑萎缩的症状之一,主要表现为头晕、健忘、神情呆钝、反应迟缓、行走不稳。

  继发性临床症状

  蛛网膜下腔出血在得到及时的治疗后通常会完全恢复,但也部分患者可能会复发恶化,出现继发性症状,包括会有再出血、继发脑血管痉挛、脑积水等症状。

  蛛网膜下腔出血的并发症之中,再出血较容易造成死亡,往往是在患者情况良好时,病情突然恶化,蛛网膜下腔再出血后患者会感到头痛、呕吐,CT检查看到蛛网膜下腔有高密度灶影。脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血最为严重的一种继发性临床症状,经常头晕和长时间头痛现象是其比较明显的特征,患者会感到头部有肿胀感,且往往会引起严重的缺血性脑损伤。蛛网膜下腔出血后形成的脑积水可分为急性和慢性两种,通常情况下,急性脑积水在蛛网膜下腔出血后10天内发生,而慢性脑积水是出血10天以后形成。蛛网膜下腔出血患者在病情好转后突然出现恶化,出现严重的意识障碍和神经系统定位体征,并伴随脑积水患者常见头痛、头晕、耳鸣、记忆力减退、呆痴等症状。

  蛛网膜下腔出血的往往情况复杂、病因较多且比较难以判断,轻者没有明显的临床特征,而重者病情严重,甚至可能会导致死亡。

  三、蛛网膜下腔出血法医学鉴定

  蛛网膜下腔出血主要分为外伤性蛛网膜下腔出血和病理性蛛网膜下腔出血两种,二者的鉴别在法医鉴定中具有非常重要的意义。

  (一)外伤性性蛛网膜下腔出血

  外伤性蛛网膜下腔出血是大脑受到外部暴力作用导致蛛网膜下腔血管破裂,通常颅脑损伤较重时,都会出现蛛网膜下腔出血。不同程度的蛛网膜下腔出血对人体损伤会有明显不同,在法医学鉴定中也应根据其不同情况加以区别。

  1、脑损伤伴发性

  脑挫伤、硬膜下出血、外伤性脑内血肿等脑损伤往往都会伴随着蛛网膜下腔出血,由于脑损伤导致血管破裂,血液流入蛛网膜下腔。此时原发性脑损伤往往会掩盖蛛网膜下腔出血的症状,且患者死因通常也是原发性损伤,因此其研究意义不大。硬脑膜下血肿所致的伴发性蛛网膜下腔出血多位于大脑顶部桥静脉,解剖时在桥静脉断裂处可以看到血块,在死因的研究分析中意义也不大。

  外伤致脑底血管破裂性

  外伤致脑底血管破裂性蛛网膜下腔出血是外伤导致头面血管破裂形成的,血液通常会聚积于脑底脑干,可能会形成血肿,迅速导致患者死亡。此类蛛网膜下腔出血通常不伴有其他类型颅脑损伤,其在分布范围上与脑底动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血相似,受力部位多为额部、面部、耳后,通常是头部迅速、过度后仰迫使脑在颅内做旋转运动,脑底动脉受到牵拉造成的。

  3、外伤性局灶性蛛网膜下腔出血

  大脑表面的局灶性蛛网膜下腔出血在头部损伤中十分常见,而无论损伤轻重都会出现,出现这种情况往往表示蛛网膜下腔小血管破裂出血。当损伤严重时,可能会伴随着软脑膜血管的破裂。

  病理性蛛网膜下腔出血

  病理性蛛网膜下腔出血是因为蛛网膜下腔的血管因自身疾病破裂出血,血液流入在蛛网膜下腔积聚形成的蛛网膜下腔出血,常见的成因有脑血管畸形、脑动脉瘤破裂、基底动脉环畸形出血等。

  1、脑血管畸形破裂

  脑血管畸形破裂中以动静脉畸形最为常见,因是动脉血直接进入静脉,所以最易破裂出血。动静脉畸形通常较为明显,用肉眼便可观察发现,多呈楔形或锥体形,其尖端一般向着脑室。脑血管畸形破裂大多位于脑表面,也有一部分患者位于大脑深部和内囊附近。位于大脑皮质通常会扩散到相邻的白质内,导致蛛网膜下腔出血。大多数的动静脉畸形都牵涉中央顶叶皮层。

  2、脑底动脉瘤破裂

  脑底动脉瘤主要有动脉粥样硬化性动脉瘤、先天性动脉瘤、细菌性动脉瘤等。脑底动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血发病比较快,清醒时病人会感到头痛、呕吐、大量出汗、颈项强直,严重者可能会出现昏迷。

  3、基底动脉环畸形出血

  基底动脉环畸形表现形式多样,其中后交通动脉是血管异常出血最常出现的部位,由于变异较多,比较容易破裂出血。

  (三)外伤性和病理性蛛网膜下腔出血的区别

  在斗殴或轻度外伤情况下很容易发生理性蛛网膜下腔出血,并且会很快的导致人死亡。轻微的外伤可能导致已经很脆弱的血管发生破裂出血,但外伤只是致使出血的导火索。而外伤性蛛网膜下腔出血通常是患者本身并没有相关疾病,脑部血管在巨大外力作用后发生了破裂出血,外伤则是致使出血的主要因素。

  (四)蛛网膜下腔出血鉴定要点

  蛛网膜下腔出血的患者在受伤后通常会出现剧烈头痛、恶心呕吐、颈项强直及脑膜刺液征、脑神经障碍等症状,严重者会出现意识障碍。法医学鉴定过程中应首先应确定鉴定人是否有蛛网膜下腔出血,排除其他病症的影响,其次确定导致出血的原因。蛛网膜下腔出血一般情况下都是病理性出血,因此法医鉴定判断患者为外伤性蛛网膜下腔出血时,首先必须排除病理性出血因素。外伤性蛛网膜下腔出血临床特点为发生率随着年龄的增长而增加,交通事故、醉酒摔倒时极易出现。

  (五)颅脑损伤的主要检查方法

  颅脑损伤的检查有物理检查和辅助检查两种类型,检查结果是诊断的客观依据,常见的检查方法主要有以下几种。

  1、X线检查

  由于人体各部位的密度不同,使得X线穿过人体吸收的量也不同,因此可以利用这种方法成像检测。X线检查常可获得确切的颅骨骨折、颅内异物等颅内的损伤情况。颅骨平片一般均常规采用标准正、侧位投照,以了解颅骨有无骨折。颅骨骨折平片中最常见的表现是线行骨折,在平片中会看到清晰的低密度裂缝,通常从着力点开始向外延伸;凹陷骨折也是比较常见的损伤,粉碎性常有辐射状线形纹线向周围扩散,且会有碎骨片插入,其深度和数量可以清晰看到;通过X线检查可以清楚的了解颅内金属异物存留及其位置、数量。

  脑血管造影检查

  脑血管造影是90年代以来在临床方面运用广泛的一种的X线检查技术,通过将血管造影剂注入颈总动脉,拍摄正侧位脑血管影像的方法进行检测。这种方法可以根据血液流动方向、显影的好坏,来判断颅内情况,在脑部受损最初时刻,甚至可能出现造影剂流出现象,可直接判断血管破裂部位。

  3、头颅CT扫描

  头颅CT扫描是目前最常用的检测方法,这种方法多采用横断面扫描,观察颅内的病变密度来判断病情。CT检查在法医学上除能客观地反映病变的部位、大小和范围外,还可以作为法律上证据长期保存。CT扫描对发性血肿的检测有很好的效果,可以将显示不同部位、类型的血肿。

  磁共振

  磁共振是一种自旋磁共振现象。运用磁共振检查是目前人们所掌握的惟一无创伤、可精确定位人脑高级功能的研究手段,在磁共振成像技术的帮助下,可用于获取人脑各区域的组织、功能信息,能多角度、多平面成像,其分辨力高,能更准确的对损伤区域进行定位定性。

  四、蛛网膜下出血和硬脑膜下出血的主要区别

  蛛网膜下出血和硬脑膜下出血二者的区分无论是在活体鉴定方面还是尸体检验方面都比较难以判断,因此也是目前法医学鉴定的热点和难点,硬脑膜下出血和蛛网膜下出血的主要有以下区别:

  首先,二者的出血部位及形态不同,蛛网膜下腔出血的出血部位在蛛网膜下腔,形态不规则;硬膜下出血的出血部位是在硬脑膜与软脑膜之间,形态多为长条形。其次,蛛网膜下腔出血由于脑脊液作用,一般情况下不会形成血肿,而硬脑膜下出血比较容易形成血肿。蛛网膜下腔出血通常是在在活动中突然发病,表现为剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性,一般无肢体瘫痪。急性硬脑膜下血肿主要来自脑实质血管破裂所致,因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在,表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重,通常不会清醒,较早出现颅内压增高和脑疝症状。CT 检查硬脑膜下出血可发现为颅骨内板下可见新月形高密度出血灶影,蛛网膜下腔出血会发现蛛网膜下腔或脑室内有高密度灶影。

  尸体检验中,硬脑膜下出血会发现血肿,并且通过血肿的颜色判断血肿性质。急性血肿常呈紫红色,亚急性血肿多为巧克力色,慢性血肿为黄色液体。

  五、脑损伤损伤程度分级标准

  (一)重伤一级标准

  当伤者出现植物生存状态、四肢瘫痪、重度运动功能障碍片、截瘫伴随发生大小便失禁问题、偏瘫、重度或极重度智力减退生活无法自理等情况时,将会被判定为重伤一级。

  (二)重伤二级标准

  当伤者出现外伤性脑积水须手术治疗、颅底骨折并伴面神经或者听神经损伤引起相应神经功能障碍、外伤性迟发性癫痫、外伤性蛛网膜下腔出血并伴神经系统症状和体征、脑挫 ( 裂 ) 伤伴神经系统症状和体征、外伤性下丘脑综合征、外伤性尿崩症、、外伤性脑梗死伴神经系统症状和体征、外伤性脑脓肿等情况时,将会被判定为重伤二级。

  (三)轻伤一级标准

  当伤者出现脑挫(裂)伤、颅内出血、慢性颅内血肿、外伤性硬脑膜下积液、外伤性脑积水、外伤性颅内动脉瘤、外伤性脑梗死等情况时,将会被判定为轻伤一级。

  (四)轻伤二级标准

  当伤者出现外伤性蛛网膜下腔出血、帽状腱膜下血肿范围50.0cm2以上、脑神经损伤引起相应神经功能等情况时,将会被判定为轻伤二级。

  六、尸体颅腔及脑解剖方法

  对尸体颅脑损伤的检验,一般选择剖颅检查。常规切口选用从一侧耳廓上方经顶部至另一侧耳上方切开头皮深达颅骨,将头皮剥离,检查头皮下有无血肿及颅骨有无骨折,如有骨折则测量其位置、大小、骨折线长短、方向等。然后锯开颅骨,掀起颅顶盖检查顶骨内侧面有无骨折或变形、硬膜外有无血肿、脑膜有无出血。将脑、垂体取出做横切面检测,检查脑组织外表有无脑挫伤、软脑膜血管及蛛网膜下腔有无出血。最后量脑组织重量,观察脑膜、硬脑膜有无血栓。

  在对脑内部进行检查时,需将脑刀面用酒精擦拭后才能切开大脑,检查大脑各切面是否有出血、坏死、软化。以蚓突部作切口对小脑进行检查,作多数水平切面,检查小脑的中脑、桥脑、延脑。

  七、相关案例分析

  2014年8月23日,河南省濮阳市华龙区一街区,徐某某与林某因醉酒发生口角冲突,在二人打架过程中,徐某某拿起路边一啤酒瓶击打林某脑部,将林某击倒,林某后脑枕部撞于地面后昏迷不醒。林某随后被送往医院,经抢救无效死亡。经家属请求,对死者的死因进行鉴定。

  对尸体进行尸表检验,发现死者头皮左侧顶部有一挫裂伤,左面部有表皮挫伤,左上臂、左胸部、腰背部可见中空性皮下出血,其他未见异常。头部解剖,死者头皮有挫裂伤,颅骨无骨折现象,硬脑膜无血肿、脑组织无明显挫伤,蛛网膜下腔有弥散性出血,脑底出血量较大。

  根据当时现场情况及尸检情况判断,死者的左侧头部受到酒瓶重击后,导致蛛网膜下腔血管断裂出血,血液在到死者蛛网膜下腔积聚。同时,脑损伤损伤导致颅内压迅速升高、呼吸中枢受损,进而导致生命体征发生改变、呼吸衰竭,造成死亡。

  总结

  伴随着大众法律意识的提高,蛛网膜下腔出血病因鉴定也成为一个重要的问题,在法医学活体损伤的检验中,蛛网膜下腔出血检验占有很大的比例。由于蛛网膜下腔出血成因会有所不同,使其性质和程度也会有所差别。蛛网膜下腔出血的发生和发展是一个比较复杂的过程,伤情大小受多种因素影响,因此在很多情况下,需要鉴定人员清晰判断,进行认真的分析。

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