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中医药学论文 中成药处方的调查分析

2018-12-17 10:59:50来源:组稿人论文网作者:婷婷

  摘要

  通过调查了正阳县人民医院共有中成药处方总量1000张,其中错误处方量共56张,处方错误率5.6%,出现不合理处方量超标现象,主要表现在用药与诊断不符:该类不合理处方9张,占总处方量的0.9%;重复用药:该类不合理处方25张,占总处方量2.5%;用法用量不当:该类不合理处方12张,占总处方量1.2%;药品配伍不当:该类不合理处方10张,占总处方量1.0%。因此医院应该规范处方管理,在医师和药师的共同监督管理下尽量保证处方的正确,定期进行处方审查,提高医师和药师的药学知识水平,规范合理使用中成药。同时,建议医院出台相应规章制度,严惩违规开具处方的医师,加强医师对中成药处方开具规范性、用药适应性的了解,切实做到在中医理论指导下合理使用中成药。

  关键词:中成药;中成药处方;不合理处方;

  前言

  中成药,为中药之重要组成部分,是指在中医药理论指导下,经过药学和临床研究,获得国家药品管理部门的批准,以中医处方为依据,以中药饮片为原料,按照规定的生产工艺和质量标准制成一定剂型,质量可控,安全有效的药品。因其携带方便,副作用小等的特点,受到了越来越多病人的青睐。还因其组方与工艺固定,功能主治、用法用量、临床疗效确切,在祖国医药学发展之长河中,具有悠久的发展历史,广泛应用于御病强身、疗病康复诸方面,功勋卓越,为世代传颂。随着现代制药技术日新月异的发展,各种中药新组方、新剂型、新工艺的应用扩大了中成药的应用范围,其品规数量不断增加,目前在临床的使用数量也大幅增加,因此中成药处方越来越受到人们的重视。然而中成药处方的不合理应用却成了备受人们关注的问题。中成药处方及作用机制相对复杂,如果医生对中医药理论及药品处方不了解,往往会出现联合用药不合理问题,这也是中成药的不合理联用逐渐成为用药的主要原因之一。2010年6月国家中医药管理局会同有关部门组织专家制定了《中成药临床应用指导原则》、中医药理论知识、药品说明书以及《处方管理办法》来对中药师审核处方做出要求和相关规定。评价指标参照合理用药国际指标以及《中成药临床应用指导原则》指出的中成药的合理使用包括正确的辨证选药、用法用量、使用疗效、禁忌症、合理用药等多方面。针对现在越来越多的医院出现中成药处方不合理的现象,诸如:用药与诊断不符、重复用药、用法用量不当、药品配伍不当、联合用药不适宜、药师未盖章或盖章不清楚等等,我认为首先应提高药师的专业技能,严格执行《处方管理办法》的有关规定,加强处方审核,做到“四查、十对”,通过对不合理处方的分析,汇总、及时与医师沟通,以确保患者用药安全。同时对于药学专业的我们来说,更应该充实自己,以身作则,努力学习,使药学知识不断更新和提高,尽量减少中成药处方不合理情况在我们身边发生。与此同时,本人对中成药处方的不合理应用情况做出了调查,获得了如下结果。

  内容

  1 中成药的基本介绍

  1.1 药品的分类

  我国药品大致分为中药、西药两大类 。中药有成药,饮片。 中成药是以中草药为原料,经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品,包括丸、散、膏、丹各种剂型。通常中成药有狭义和广义之分,狭义的中成药主要指由中药材按一定治病原则配方制成、随时可以取用的现成药品。狭义中成药所指的各种成药,均为现成可用,适应急需,存贮方便的中药;广义的中成药除包括狭义中成药的概念外,还包括一切经过炮制加工而成的草药药材。毫无疑问,这两种"成药"在内容上是有许多不同的。当然,狭义中成药也是有一定缺陷的,这主要表现在成药成分组成、药量配比的一成不变上。由于配方既定,药已制成,故而成药往往不能像煎剂方药那样表现得灵活多变,随症加减,这使成药的实际应用受到了一定的限制。饮片按泡制法分为多种。西药按剂型分:片剂、针剂、粉剂、滴剂、喷雾剂、气雾剂、栓剂、膏剂等;按用法分:内服、外用、注射、灌肠等等;按性能分:麻醉药、抗生素、胃肠道用药、心血管用药等等。

  1.2 中药及中成药的优缺点

  1.2.1中药的优点:

  (1)中药历史悠久

  中药是我国劳动人民在长期的生产实践和医疗实践的产物,我国在历代的各个朝代里的中药都有所发展,涌现了不少医药专家和著名药学著作。如最早的«神农本草经»,唐代的«新修本草»,明代李时珍的«本草纲目»,还有我们现在使用的«中华人民共和国药典»等,都在我国医疗中有很好的参考和使用价值。

  (2)中药的有效成分不易散失,副作用小

  中药在治疗疾病过程中的途径大致有以下方面:(1)中药材直接煎熬成汤剂使用,它根据所用药物的性味、质量轻重、药物的部位不同来随时确定煎煮的时间、火候等。(2)把中药材经过简单的物理加工,提炼成不同的剂型而服用。这两种途径很少有化学反应,故有效成分不易散失,副作用小。

  (3)中药方剂可因症、因病的不同随时加减,且治疗疾病范围较广

  中药是以草本为主,附以矿物药和动物药,每种药物从形态、性味、归经、功能主治上都有其独特性。在应用时,可因人、因症等不同随意加减而灵活运用,以达到治疗疾病的目的。

  (4)中药掺假有一定的局限性。

  中药除有少部分经过炮制加工应用外,大部分都是以原药材形式直接调剂应用,易于识别,故掺假困难。

  (5)新剂型的出现,便于人们服用、携带

  在现代新技术新设备的应用下,流传几千年的传统方剂被慢慢衍化成今天的浓缩丸、口液、中药颗粒剂、中药针剂、中药片剂,甚至还出现了中药微丸等剂型,有利于人们携带和服用。

  (6)中药对于治疗慢性疾病及疑难杂症具有明显的优势。

  1.2.2中药的缺点

  (1)药物治疗见效慢,需要一定服用疗程

  (2)中医治疗疾病采取调节人体失调平衡治疗疾病,治疗针对“患病本质”,治疗不具有针对病症特点

  (3)药物剂量难以掌握

  1.2.3中成药的优点

  现成可用、适应急需、存贮方便、能随身携带、省去了煎剂煎煮过程、消除了中药煎剂服用时特有的异味和不良刺激等

  1.2.4中成药缺点

  中成药也是有一定缺陷的,这主要表现在成药成分组成、药量配比的一成不变上。由于配方既定,药已制成,故而成药往往不能像煎剂方药那样表现得灵活多变,随症加减,这使成药的实际应用受到了一定的限制。

  中成药的优势:独有的服用、标本兼治、副作用小、纯天然,携带方便。

  1.3 处方的分类和管理

  处方分为法定处方(主要指中国药典、局颁标准收载的处方,具有法律约束力。比如,冠心苏合丸由苏合香、乳香、檀香、冰片土木香组成);医师处方(指医师为患者诊断、治疗和预防所开具的处方);协定处方(医院药剂科和临床医师根据医院日常医疗用药的需要,共同协商制定的处方。仅限本单位使用)。协定处方优势:适用于大量配置和储备、便于控制药品的品种和质量、提高工作效率、减少患者去医学教育网搜集整理药等候时间。

  处方的管理办法:必须根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规制定;医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则等 ,处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用[3];医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

  处方管理的规定:处方标准由卫生部统一规定,处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定,处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。处方书写的管理制度:患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致;每张处方限于一名患者的用药;字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期;药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句;患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体重;开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过5种药品;药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名;除特殊情况外,应当注明临床诊断;开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方医师的签名式样和专用签章应当与院内医务处、药房留样备查的式样相一致,不得任意改动,否则应当重新登记留样备案。

  2 中成药处方的调查

  2.1中成药处方总量以及不合理处方量

  分析了某医院共有处方总量1000张,其中错误处方量共56张,处方错误为5.6%。高于卫生部5%的标准。见表1。

  表1 处方总量及不合理处方量

  处方总量错误处方量处方错误率标准处方错误率1000565.6%<5.0%

  2.2中成药处方中的处方不合理项

  用药与诊断不符:该类不合理处方9张,占总处方量的0.9%。

  重复用药:该类不合理处方25张,占总处方量2.5%。

  用法用量不当:该类不合理处方12张,占总处方量1.2%。

  药品配伍不当:该类不合理处方10张,占总处方量1.0%。

  详见表2和图1。

  表2 中成药处方不合理项各占比例

  不合理用药项目处方数百分率总百分率用药与诊断不符90.9%5.6%重复用药252.5%用法用量不合理121.2%药品配伍不合理101.0%

  图1 中成药处方不合理项各占比例

  2.2.1 用药与诊断不符:该类不合理处方 9 张,占总处方量的0.9%。

  如给肝郁气滞型胆囊炎患者用清肝利胆口服液(清肝胆湿热);给肝胆湿热型胆囊炎患者用柴胡疏肝散(疏肝解郁);给风寒感冒患者开双黄连口服液(适应症为风热感冒);给风热感冒患者开感冒清热颗粒(适应症为风寒感冒);给消化道溃疡的病人用含甘草的中成药,如香砂养胃丸,由于甘草的皮质激素样作用,使胃酸、胃蛋白酶的分泌增多,反而会加重病情;为“脑供血不足、高血压”患者开具眩晕宁片,该药适应症为痰湿中阻型高血压,其病机为饮食失节,伤于脾胃,脾胃健运失司,水湿运化失常,痰浊内生,阻滞中焦,清阳不天丸,天麻杜仲胶囊中含有制草乌、附子(制),正天丸中含有附子(制),其主要成分为乌头碱,两种中成药合用会导致乌头碱超量,有可能引起不良反应。升,清窍失养;或痰浊上扰,浊阴不降,蒙蔽清窍,引起眩晕;而脑供血不足的病因与脑动脉硬化有关,脑供血不足、高血压非“眩晕宁”适应症。以上案例中出现的处方错误可能由于医师对中成药的功能主治及辨证用药不是很了解,如果中药师审核处方时未发现并未及时纠正,不但对患者的病情无益,浪费钱财,有时甚至会引发药源性疾病。

  2.2.2 重复用药:该类不合理处方25张,占总处方量2.5%。

  即同时使用两种以上组方基本相同的药物治疗一种疾病。如用活血止痛胶囊联合化瘀镇痛胶囊治疗骨折,两种药的功能主治都是活血散瘀、消肿止痛。所含成分也基本相同,都含有三七、乳香、土鳖虫、自然铜。用石淋通片合排石颗粒治疗肾结石;用牛黄上清丸合清火片、清咽滴丸治疗咽喉炎等。有时为了提高疗效,多种中成药配合使用,有可能使其中的某项成分重复使用,使其剂量增大,如果含有毒性或药性峻烈的药材,很容易发生不良反应。如为头痛患者开天麻杜仲胶囊。

  2.2.3 用法用量不当:该类不合理处方12张,占总处方量1.2%

  首先,用药时间应适当,中成药的服用时间有具体的要求,如某些对胃肠黏膜有刺激性的药和消食药应饭后服;驱虫药宜空腹时服;安神药宜睡前服。其次,服法应适宜,温胃止痛的温胃散宜用舔服法服,以使药片在胃部多停留一些时间。《处方管理办法》要求:药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,医师应当注明原因并再次签名或盖章。本次调查发现超剂量用药处方有 8 张,如牛黄解毒片正常用法为一次 3 片,一日 3 次,处方开具为一次 4 片,一日 3 次,用量为 12 天,本品含雄黄,其主要成分为二硫化二砷,毒性较强,过量使用会增加砷在体内的蓄积,导致药物过量甚至中毒;又如,麝香保心丸的常规剂量是每次 1~2 丸,老年患者大量服用就会有心脏毒性。

  2.2.4 药品配伍不当:该类不合理处方10张,占总处方量1.0%。

  中成药成分比较复杂,本身就是复方制剂,两种或两种以上中成药合用时,更应该注意这些成分之间的作用。中药配伍能增效,但有时也能减效,甚至产生毒性。如用附子理中丸与香砂养胃丸治疗肝胃不合,附子理中丸组方中含附子,香砂养胃丸组方中含半夏,根据中药“十八反”理论,半夏反附子,配合使用会增加药物的毒性[11];又如,用逍遥丸与乳癖消片治疗乳腺增生,逍遥丸组方中含甘草,乳癖消片组方中含海藻,海藻反甘草,两药不宜配合使用]。

  3 结论

  综上调查结果来看,得到如下结论:

  (1)对中成药处方总量以及不合理处方量进行分析结果显示:处方错误率为5.6%,高于卫生部5%的标准。因此应该规范处方管理,在医师和药师的共同监督管理下尽量保证处方的正确。

  (2)对中成药处方中的处方不合理项进行分析结果显示:不合理处方占总处方的5.6%,主要表现在用药与诊断不符、重复用药、用法用量不当、药品

  配伍不当。因此应定期进行处方审查,提高医师和药师的药学知识水平,规范合理使用中成药。

  4.建议

  (1)规范处方管理

  建议医药分家,如此,医院就不会限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或零售药店购买药品,有利于患者自主选择处方类药物,使其权益得到充分的尊重和保障。另外,建议对医师建立电子档案,共享到网上让广大药店与其他医疗机构交流,以利于对处方真实性和处方者资格合法性的判断。

  (2)出台相应法规,严惩违规开具处方的医师

  合理使用处方药单靠医师的自律远远不够,国家应出台相关法规来规范医疗机构对处方药的使用,要求在医院设置处方评价中心并以抗菌药为重点,定期对病例和处方进行检查,严惩为谋取私利违规开具处方的医师。

  (3)加强医师对中成药处方开具规范性、用药适应性的了解,切实做到在中医理论指导下合理使用中成药。

  一方面,现行的医疗卫生体制、医疗保险制度导致医药难分家,医疗机构 “以药养医”,使得处方很少能够流向药店;另一方面,处方的真实性、开方者的资格无法准确判别。上述原因即可导致如下现象的发生(部分药店事先在其有关系的诊所开具常用药的处方以备用,或找来空白处方,在卖出处方药后自己补上;另有部分药店则开在某些诊所楼下,与其串通一气,以开处方可返多少点的利益操作。诸如此类的对策可以说是五花八门、层出不穷,因此,仅通过药品监督管理部门有限的人力、物力将处方药按规定管理也存在不少困难。

  (4)加强对医师用药的培训,尤其应使西医师了解中医辩证用药的基本原则,保证临床用药与诊断的一致性。总之,通过医师、药师的共同努力,最终保证患者用药的安全、有效、经济、合理。

  (5)成立门诊处方点评制度,临床合理用药监控制度等相关的管理办法,规范临床用药。

  建立公开通报或公示制度,并每季度进行一次全院型合理用药分析平价,对配伍用药的合理性、用药的适应性、用药的时间及用量等不合理用药情况进行点评。

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